输血不良反应报告单.docxVIP

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2020-11-24 发布于天津
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输血不良反应报告单.docx

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**医院输血不良反应回报单姓名性另S 年龄科室床位 :住院号临床诊断血型 ABO 型 Rh（ D）血型性输血史无口；有□ 大剂量输血史无口；有□ 过敏史无口；有□ 妊娠史无口；有□孕产输血前用药情况本次输血情况输血种类红细胞悬液单位浓缩血小板治疗量冷沉淀 U 全血 ml 血浆 ml 其它：血型 ABO血型型Rh（ D）血型性输血不良反应描述处理情况初步判断不良反应类型非溶血性发热反应 □;氨血症与电解质、酸碱平衡失调 □; 循环负荷过重 □;空气栓塞 □;过敏（类过敏）反应 □; 输血相关性移植物抗宿主病 □;枸橼酸盐中毒 □;低温反应□; 细菌污染的输血反应 □;输血相关性急性肺损伤 □;溶血反应□; 输血后紫癜□;肺血管微栓塞 □;血小板输注无效症 □; 输血后出血倾向 □; 含铁血黄素症 □;输血后静脉炎 □; 其他：填报人（经治医生）：填写日期年月日填写说明： 1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括 ABO血型和Rh血型。 2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务部。 3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时上报医务部和输血管理委员会进行讨论。