重型颅脑损伤的监测与处理参考幻灯片.pptVIP

蛛网膜下腔出血 Fisher 法分级表 级别 CT 表现 血管痉挛 1 级 CT 未见蛛网膜下腔出血 低 2 级 CT 见蛛网膜下腔出血，血块厚度＜ 1.0mm 低 3 级 CT 见蛛网膜下腔出血，血块厚度＞ 1.0mm 高 4 级 CT 见脑内血肿形成或脑室内有积血 高 31 脑电生理监测 32 脑电生理活动的检查及监测对重症神经外科病员 的病情判断、病灶定位、预后评价等均有实用意义， 特别是对一些未发生形态学改变的脑功能性损害， 更具有特殊的价值，是神经外科重症监护中的一项 重要内容。由于脑电图的表现多种多样，深层次的 分析涉及很多专科知识，这里仅对 自发电位 脑电图 和 诱发电位 脑电图两大类作基本介绍。 33 一、自发电位脑电图 成人在觉醒时的自发电位脑电图是以α波 为基本波形，两侧频率基本对称，波幅正常， 偶有少量散在慢波。在监护室进行监测的神 经外科危重病员，主要有 两大类 脑电图表现： 34 1. 正常脑电活动 减弱 或 消失 一切有肿瘤，血肿、脓肿、异物等脑内病变的部位均 没有脑神经细胞电生理活动，因此在这些病变部位的 脑电图表现为 局限性脑电波消失 ；而在病变附近的脑 组织常因缺血缺氧发生脑功能下降，脑电生理活动减 弱而出现慢波。若出现双侧 广泛性 、 持续性脑电波消 失 时，称为等电位脑电图，提示全脑功能已发生广泛 性甚至完全性不可逆性损害，可能已经发生脑死亡。 35 2. 发作性 异常 脑电活动 为病变部位神经细胞异常放电所致，在脑电图 上主要表现为棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病 理波。对 癫痫 的诊断和定位有特殊价值。 36 重型颅脑损伤的监测与处理 1 我国每年约有数 10 万人死于创伤，其中 大多数死于致命的颅脑损伤。颅脑损伤的致 残率很高，给社会和家庭带来巨大的负担。 颅脑损伤已成为严重的公共卫生问题，需要 我们医务工作者努力提高救治水平。 2 如何提高救治水平？ －－－规范化 3 1 ．有一个 规范化的 救治体系 神经外科 ---- 神经救治 监护室 ---- 生命救治 手术室 CT 室 4 2 ． 能实施规范化的 救治措施 1 ）早期迅速 专科 救治 2 ）正确进行 生命支持 和 神经救治 如无进展性神经功能障碍、颅内高压、脑疝 等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。 一旦确立颅内高压存在，就应立即采取措施 控制颅内高压。包括 过度通气 、足量液体复苏后 的甘露醇等 脱水 和 手术 治疗。 5 早期处理的要点 ： 呼吸 ：伤后早期发生窒息、紫绀、 PaO 2 ＜ 60mmHg ，病死率显著增加。应尽一切可能 保持呼吸道通畅 、吸氧。 血压 ：伤后早期低血压＜ 90mmHg ，其病死率显 著增加。应尽一切可能 维持基本血压 。 6 甘露醇 ：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治 疗，但应在足量液体复苏的前提下进行 。 过度通气 ：可迅速降低颅内压 , 但持续 PaCO 2 ＜ 30mmHg ，因脑血管持续收缩会加重脑缺 氧不利于神经功能恢复。 镇静剂 ：对于躁动不安，特别是合并脊柱四肢骨 折患者应适量使用镇静剂，减少神经血管 再损伤发生率。 7 脑疝处理 ：低血压和低血氧可使病死率倍增。 因此，对 无脑疝 征象者不应预防性使用甘露 醇和使用过度通气治疗。对 有脑疝 征象者， 应权衡评估决定生命支持或神经救治哪个在 先，应在已复苏的前提下立即采取降颅压措 施和紧急手术。 8 颅脑创伤的监测 9 一般监测 10 一、生命体征 监测呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，对 神经外科病员具有十分重要的意义。各种脑内病 变，尤其是脑内重要部位的病变，都可影响生命 体征。当颅内压升到一定程度时，可引起生命体 征的明显变化，出现 血压升高 、 脉搏减慢 、 呼吸 减慢 即“ 二慢一高 ” , 这常提示病员即将甚至已经 发生了脑疝，应进行紧急检查和处理。 11 二、意识 监测意识变化是神经外科最重要的观察指标之一， 意识障碍有无与轻重，在一定意义上反映了颅脑病 情的轻重。目前，判断意识状态主要使用格拉期哥 昏迷记分法 ( GCS ), 由 睁眼 反应、 言语 反应及 运动 反 应等三部分组成，总分最高 15 分 , 最低 3 分。总分越 低，表明意识障碍越严重， 8 分 以下即为 昏迷 。凡 在监测过程中 ,GCS 计分不断下降，即表示意识障碍 不断加重，病情在加重或恶化，必须引起充分注意。 12 格拉斯哥昏迷 ( GCS ) 分级和记分法 睁眼 记分 言语 记分 运动 记分 正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛时睁眼 2 语句不清 3 刺痛时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 ( 去皮质强直 ) 3 无反应 1 刺痛时肢体过伸 ( 去脑强直