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儿童入园 (所) 健康检查表 儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 左 左 左 口 牙齿数 体 眼 视力 耳 腔 格 右 右 右 龋齿数 检 查 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅 助 血红蛋白 (Hb) 丙氨酸氨基转移酶 检 其他 查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 儿童入园 (所) 健康检查表 儿童入园 ( 所) 健康证明 （留存单） 儿童姓名  性别  出生日期  年 月  日 既往病史  目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 医疗卫生机构： 日 期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。 儿童入园(所)健康证明 儿童姓名  性别  出生日期  年 月  日 既往病史  目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 医疗卫生机构： 日 期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。 儿童入园 (所) 健康检查表 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名  性别  出生日期  年 月  日 离园日期  转入新园名称 既往病史  目前健康状况 家长