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健康体检表 健康体检表 姓名： 编号□□□-□□-□□□□-□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 . □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 . □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 . □ （下接续表） 最新.课件 * 健康体检表 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 . □/□ 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 . 防护措施1无 2有 . 毒 物 . 防护措施1无 2有 . 射 线 . 防护措施1无 2有 . □ □ □ □ （下接续表） （接上表） 最新.课件 * 健康体检表 （下接续表） （接上表） 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着 7其他 . □ 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 . □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 . □ 肺 桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 . □ 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 . □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 . □ □ 最新.课件 * 健康体检表 查 体 腹 部 压痛：1无 2有 . 包块：1无 2有 . 肝大：1无 2有 . 脾大：1无 2有 . 移动性浊音：1无 2有 . □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称