新三甲医院评审标准康复专题.ppt

新甲医院评审标准康复专题  深刻理解评审标准条款内涵要求 例一适宜质量管理改进方法、质量管理技术工具 ·等级评审的主题:质量、安全、服务、管理、绩效 贯穿了PDcA的管理理念,即质量持续改进 参考结合了Jc标准 构架了追踪方法学的管理架构 融入了DRGs的管理思想 体现了品管圈的精髓 运用了平衡计分卡管理工具 等级评审的标准:20%A,60%B,90%C-—三级甲等医院标准 现场评审专家要能看到运用以上或其中管理工具的工作痕迹(访谈、汇报、查看  认真学习、理解、掌握标准 医院组织职能部门认真研究、学习了5个版本标准内容 对照标准对科主任、业务骨干、联络员进行培训4次 为促进临床医务人员了解掌握标准,举行考核2次、知识竞赛1次 对18个重点科室标准进行了3次解读 对临床科室标准进行分层次解读2次 在认真学习、理解、掌握标准的基础上,对标准条目进行任务分 明确牵头部门,责任到人(根据每个人的工作能力、带  科室统一建立18个工作记录本 1.《科室质量与安全管理小组工作记录本》 2.《抗菌药物应用管理工作记录本》 3.《业务学习与培训记录本》 4.《疑难、危重病例讨论记录本》 5.《死亡病例讨论记录本》 6.《医师交接班记录本》 7.《医疔纠纷(预警)登记本》 8.《非计划再次手术记录本》 9.《出院病人随访登记本》 10.《“危急值”接收登记本》 11.《科务会记录本》 12.《院内多学科综合诊疔会诊记录本》 13.《单病种质量控制管理记录本》 14.《临床路径管理记录本》 15.《新技术和新项目开展情况登记本》 16.《医院感染管理记录本》 17.《患者健康教育记录本》 18.《毒麻精管理记录本》  降举例一:《科室质量与安全管理小组工作记录本》(每月次) 室质量与安全管理小组成员组成(第1部分) 组长:科主任 成员:副主任、医疗组长、总住院医师、护士长 科室医疗质量与安全管理小组职责(第2部分) 医院医疗质量与安全管理制度目录(第3部分,单列目录) 疾病诊疗指南和临床操作规范目录(第4部分,单列目录) 室质量与安全管理小组工作计划(第5部分) 科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录(格式:日期、时间、地点、参 加人员、专项检查内容(具体到被检查者)、检查事项的分析、评价、反馈 整改措施,体现持续改进。),能够应用医疗质量与安全管理指标(依据本 室需要),定期分析,能够体现质量持续改进(第6部分)包括:病案质量 处方追踪、超过30天、15天再入院、手术质量与安全管理等 相关科室围手术期预防感染(第7部分) 质控指标分析(第8部分)  科室统一建立18个工作记录本应当注意的问题 1、有的内容尽量手写,增加材料可信度 2、确需打印,禁止科室间粘贴,科室内容重复粘贴 3、参加人员手写签名 4、体现成效应当有曲线变化图 5、科室有自查自纠材料 6、科室备有监管部门的监管材料、反馈结果注意和监管部门材料的真实对接 7、科室交接记录本按照有关制度予以执行 8、根据个人能力和水平对记录本进行任务分解 9、科主任和联络员要定期检查、指导 10、记录要真实可靠(避免暴露问题  梳理诊疗指南和操作规范 1、所有专业均需具备(不是拿来主义) 2、科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范,制定本地化的指南和 规范并装订成册(每种病种、修订时间等 3、科室要有修订会议讨论记录 4、现场查看病历并与指南和规范相比较(治疗统一问题) 5、现场查看操作是否符合指南和规范要求 6、现场查看有无指南和规范的科室相关培训 工作中的问题主要是:省事思想(科主任不重视、加强监  院外专家反馈举例一:骨外科 1、首程诊疗计划不明确(上级医师) 2、知情同意书时效(患者签字时间)—具体到时、分,主刀医师未签字 3、手术风险评估表(还未启用) 4、术后首次病程无生命体征描述 5、询问自体输血问题(输血科) 6、门诊报告单问题(无门诊号) 7、药品名称统一使用问题(单病种单上用商品名) 8、临床路径彩超无落实,临床用血评价,护理缺少 9、无权威的诊疗规范和操作指南 10、钢板断裂原因分析,未上报 11、输血不良事件,钢板断裂未上报 12、质量与安全,PDCA,科室内培训(不知晓) 3、非计划再次手术上报(2010年未上报) 14、临床路径负责上报人职责不够明确 15、髋关节返修术(3例)—未按新技术上报 16、目标(单病种)太低(住院日14天) 17、康复指导(缺失) 8、手术标记(进手术室标记) 19、点滴按铃叫护士次数多、询问患者高质耗材不知情  对照标准ABC条款逐一准备支撑材料