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精品文档精品文档医院绿色通道审批表费用申请备注请填写完整否则不予审批填报时间年月日病人基本信息姓名性别年龄岁身份证号码科别住院号住院时间年月日至年月日住址电话联系人姓名关系联系人电话来院方式家属护送步行来院交警其它欠费原因口生命垂危需急诊抢救手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人无法确定身份如残障且无人陪同流浪乞讨的无主危重病人突然患急症急需救治暂时联系不上家属的患者无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员其它符合事项自付金额元目前欠费元已担保金额元护士长签字初步诊断目前需再担保金额元经管医师科
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医院绿色通道审批表(费用申请)
备注:请填写完整,否则不予审批 填报时间: 年 月 日
病人 基本 信息
姓名: 性别: 年龄: 岁 身份证号码:
科别: 住院号: 住院时间: 年 月 日至 年 月 日
住址: 电话:
联系人姓名: 关系: 联系人电话:
来院方式:□家属护送 □ 110 □ 120 □步行来院 □交警 □其它:
欠费原因:口 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人;
2、无法确定身份(如残障且无人陪同);
3、流浪乞讨的无主危重病人;
4、突然患急症急需救治,暂时联系不上家属的患者;
5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员;
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