内科学教学课件：第三篇 第二章 心力衰竭.pptVIP

药物 起始剂量（日）? 最大剂量（日） ?作用时间 袢利尿剂 丁尿胺 速尿? 托塞米 0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次 10mg600mg20mg 4-6h6-8h12-16h 噻嗪类利尿剂 ? 氯噻嗪? 氯噻酮? 氢氯噻嗪 ? 吲哒帕胺? ? 美托拉宗 250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg,???? 1-2次2.5mg,??? 1次2.5mg,??? 1次? 1000mg100mg200mg5mg20mg? 6-12h24-72h6-12h36h12-24h 保钾利尿剂 ? 阿米洛利? 螺内酯? 氨苯喋啶 5mg,?????? 1次12.5-25mg,? 1次50-75mg,?? 2次 20mg50mg200mg 24h2-3天7-9h 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ ACEI 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF 无活性肽 BK B2受体 2. RAAS抑制剂 ACEI——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 ARB 阻 断 ACEI 注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 小剂量开始，逐渐增加剂量 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN?、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF （肌酐225μmol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄 ARB 机制： 阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 不主张ARB+ACEI合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN? 醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，1～2次/日 3.?-阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心力衰竭（包括急性失代偿期） 避免突然停药 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后 靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的?-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（?1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂） 4.正性肌力药物 洋地黄 机制--①强心：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加；②负性传导；③兴奋迷走神经，减慢心率；④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 适应证—①收缩性心力衰竭，伴快速房颤/房扑者最佳；②室上性快速性心律失常 评价：可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，但对生存率无改变 禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄伴窦性心律 明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒 制剂 适应证 给药途径 作用开始时间 峰效　 时间 　 半衰期 用 法 排泄 Digoxin 慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 肾 西地兰　 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋 K花子甙 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合