骨科护理病历.docx

精心整理 骨科护理病历 入院病历 姓名 : 袁立民 性别: 男 年龄 :33 岁 入院时间 :2011-7-3 23：00 婚否: 已 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。 现病史 患者于 2011 年 7 月 3 号晚 20：00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器 皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀； 被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、 呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊 室医师检查并摄 X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。 20 岁时曾患过“黄疸型肝炎” ，治疗 3 个月痊愈。无其他传染病 史。 体格检查 一般状况 : 体温 37.1 ℃，脉搏 80/min ，呼吸 16/min ，血压 14.6/9.3kPa(110mmHg)， 身高 168cm，体重 55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回 答正确，检查配合。 精心整理 精心整理 检验及其他检查 血像：白细胞计数 6×109/L ，中性 73%，淋巴 27%，红细胞 4×1012/L ，血红蛋 白 125g/L 。 线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离 0.5cm，远端上移 2.5cm，力线不正，内成角约 15°，前成角约 5°，左腓骨小头下 方 3cm 处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 初步诊断 闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 闭合性短斜形骨折，左腓骨上端 2011年7月4日 患者入院第 2 天，自述夜间入睡较差，小便 2 次，左下肢骨折处和骨牵引处有 轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。石膏包扎妥 善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动， 末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作 全身锻炼。 2011年7月9日 患者入院第 7 天，睡眠好，小便正常，大便 2 天 1 次，食欲渐增，已达伤前食 量。左小腿已无明显不适，每天锻炼 3 次，每次 5～10min。患者一般情况良好，生 命体征均正常，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感 觉正常。昨天床旁 X 线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失， 力线正，生理弧度再现。 2011 年 7 月 23日 精心整理 精心整理 患者入院 3 周，一般情况好。，用棉纸保护股骨踝部、足踝部，透视检查对位对 线良好。 出院记录 患者袁立民，男， 33 岁，工人， 2011 年 7 月 3 日 23：00 因左小腿跌伤急诊入 院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。住院期 间坚持全身锻炼，患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。 嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，先慢步行走， 注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月 来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。 精心整理