中医诊所备案所需学习材料.docx

构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 中医诊所备案所需材料 一、申报材料 ( 一式 3 份 ) 1）中医诊所备案信息表 ( 带背书）。 2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单） 。 3）医疗机构法定代表人简明材料。 （法定代表人签字 表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证） （法人机 构需要【事业单位法人证书、 企业法人证书和工商登记执照、 社会和行业组织登记登记证书等】 ，个人举办不需要） 。 4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。 5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房） 。 6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰） 。 (1:100 全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理 ) 。 7）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。 8）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名） 。 二、附件： 中医诊所备案信息表 1 构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 诊所名称 诊所地址 法人名称  编号： （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 主要负责人 其他医师 （可另附页）  姓 名 身份证号码 姓 名 身份证号码 医师资格证编码医师执业证编码 执业类别 姓 名 执业类别  联系电话 联系电话 执业范围 执业范围 执业证书编码 姓 名  专 业  执业证书编码 药学人员 （选填，可另附页） 护理人员 （选填，可另附页）  姓 名  （或其他资质证书编码） 专 业 执业证书编码 医技人员 （选填，可另附页） 诊所房屋平面 布局图  姓 名  专 业  执业证书编码 （或其他资质证书编码） 2 构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式 经营性质 诊疗范围 中医诊疗技术和方法 （中医微创类技术、 中药注射剂、穴位注 射等存在不可控的医 疗安全隐患和风险的 技术除外） 备案人签字 （盖章） 委托办理人签字 县级人民政府中医药主管部门意见  国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ 营利性□ 非营利性□ 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 签 字： 年 月 日 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 注： 1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 医疗机构法定代表人签字表 3 构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 姓 名 职务 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话 地 址 家庭住址 电话 人事 签 关系 所在 字 单位 （章） 年 月 日 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 4 构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 医疗机构主要负责人签字表 姓 名 职务 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话 地 址 家庭住址 电话 人事 签 关系 所在 字 单位 （章） 年 月 日 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 5 构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合 《医疗机构管理条例实施细则》 规定的条件， 经正式任命（选举、 选聘）拟在 担任 职务， 是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章） 年 月 日 注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明 （内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力） ；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明 （内容：不是医疗机构在职、 因病退职或者停薪留职的医务人员， 五年内未发生二级以上医疗事故， 非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》 的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员） 。 附表 9： 6 构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳 任 职 履 历 表 （个人简历） 姓 现名 性别