睡眠卫生知识和睡眠卫生习惯量表.docx

东莞市新涌医院睡眠心理科 睡眠卫生知识和睡眠卫生习惯量表 介绍：睡眠卫生知识和习惯量表能够客观评价环境因素对于睡眠的破坏程度；帮助了解患者对 于睡眠卫生知识的掌握的情况和所存在的不良睡眠卫生习惯，有助于分析与判断患者的日常行 为对于睡眠的影响及其程度，对于选择和制定个体化治疗方案具有重要意义。 睡眠知识量表 对睡眠有帮助 对睡眠 干扰睡眠 非常 中等轻微 无影响 非常中等轻微 白天睡午觉或打盹 □□口 口 □口 □ 上床睡觉时感到饥饿 □□口 口 □口 □ 上床睡觉时感到口渴 □□口 口 □口 □ 每天抽烟超过一包 □□口 口 □口 □ 定期服用催眠药物 □□口 口 □口 □ 睡前2小时内剧烈运动或活动 □□口 口 □□口 每晚要睡同样长的时间 □□口 口 □口 □ 睡前设法使自己放松 □□口 口 □口 □ 晚上吃有咖啡因的食物饮料或药物 □□口 口 □口 □ 下午或傍晚锻炼身体 □□口 口 □口 □ 每天在同一时间醒来 □□口 口 □口 □ 每天在同一时间上床睡觉 □□口 口 □口 □ 晚上喝酒(3杯啤酒或其它酒) □□口 口 □□口 睡眠卫生习惯量表 对下列每个行为，根据你的自己的情况，在每项后面的括号内填上你每周参与活动或经历的平均天数 (0~7) 午 睡 或 打 盹 () 上 床 睡 觉 时 感 到 口 渴 () 上 床 睡 觉 时 感 到 饥 饿 () 每 天 抽 烟 超 过 一 包 () 定 期 服 用 催 眠 药 物  () 睡前4小时内喝含咖啡因的饮料（咖啡或茶） （ ） 睡前2小时内喝3杯啤酒或其他酒 （ ） 睡前4小时内服含有咖啡因的药物 （） 准备上床睡觉前担心睡觉的能力 （） 白天担心晚上睡觉的能力 （ ） 喝 酒 帮 助 睡 觉 （） 睡前2小时内剧烈运动或活动 （） 睡 觉 受 光 线 干 扰 （） 睡 觉 受 噪 音 干 扰 （） 睡觉受同床人干扰（如一人睡则填无） （ ） 每 晚 要 睡 同 样 长 的 时 间 （） 睡 觉 前 设 法 让 自 己 放 松 （） 下 午 或 傍 晚 锻 炼 身 体 （） 晚上睡觉时卧室或床的温暖舒适 （ ）