家庭成员情况表的范本.docxVIP

精品文档 精品文档 长沙市 （学校）家庭成员情况登记表 年级:家长签名:班级： 学号： 学生姓名： 年级: 家长签名: 时间 体温是 否正常 本人身体 健康状况 同居住家庭成员身体健康状况 本人及同住家庭 成员假期是否前 往湖北或从湖北 返回 （时间、地点） 本人及同住家庭成 员假期是否接触 湖北人员（时间、 地点） 本人及同住家庭成 员假期是否接触 确诊病例或疑似 病例 （时间、地点） 父亲 母亲 兄弟姐妹 其他成员 2020215 2020216 2020.2.17 2020.2.18 2020.2.19 2020.2.20 2020.2.21 2020.2.22 2020.2.23 2020.2.24 2020.2.25 2020.2.26 2020.2.27 2020.2.28 2020.2.29 2020.3.1 1、 请家长每天详细记录。 2、 开学时，须带学生健康卡报到。