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首营企业审批表 档案编号： 填报日期： 年 月 日 企业名称 法定代表人 刘刚 注册地址 企业负责人 生产 / 仓库地址 企业类别 □药品生产企业 □药品批发企业 生产 / 经营许可证 许可证有效期 号 生产 / 经营范围 GMP/GSP认证证书 GMP/GSP认证 营业执照 编号 证书有效期 有效期 开户银行 账 号 开户银行 账 号 质量保证协议 有效期 供货单位委托业务 委托书 联系电话 人员 有效期 所附资料：□质量体系调查表 □药品生产 / 经营许可证 □营业执照 □GMP/GSP认证证书 □开户户名、开户银行及账号 □法人授权委托书 □业务人员身份证复印件 □质量保证协议 □印章备案 □随货同行备案 采购部 采购员签字： 日期： □ 同意开展业务 □不同意 原因： 采购部门审批 部门负责人签字： 日期： □ 经审核、资料齐全、合法有效 资料审核情况 企业情况 核查 委托业务人员 质量管理部 核查情况 质量管理体系 情况  □ 经审核、资料不齐全 □ 经审核、资料无效 核查方式： □经核查与资料内容一致 □经核查与资料内容不一致 □网上核查 核查网站： 核查方式 □电话核查 电话号码： □ 经核查可 与其洽谈业务 □ 经核查不 能与其洽谈业 □ 符合合格供应商要求 □ 不符合合格供应商要求 核查人签字： 日期： □ 经审核、资料齐全、合法有效、同意列入合格供货方 审核意见： □ 经审核不同意列入合格供货方 原因： 质管部经理签字： 日期： □ 同意 质量负责人审批 □ 不同意 原因： 质量负责人签字： 日期：