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抚恤金申请表（一）
申请人
姓 名
籍 不曰
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
别
与死
亡者
关系
户籍 地址
死亡者
姓 名
籍 不曰
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
别
职
称
到职 日期
年 月曰
原
支
薪
适片
条葡
1
(
口第 条第 1
攵。口第 条第 款规定
请 发
抚恤金
抚恤金 元
特别抚恤金 个月薪津 元
应缴证件
1.死亡证明书一份 2.户籍管本一份
总 经 理 核 定
财
务
部
管
理
部
年 月 日填
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。
申请人
签章
共讨
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