放射科-份质控总结.docx

放射科 2018 年 1 月份质控总结 工作量统计 月份 门诊 住院 总计人次 2018-1 3824 851 4675 2017-12 4436 905 5341 2017-1 2335 516 2851 较上月工作量减少，较上年同期明显上升。 主要质控指标完成情况 一、阳性率 大型 X 线机照片检查阳性率： 项目 门诊 住院 体检 合计 ( 住+门+体) 2017-122018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 阳性例数 992 913 443 445 31 29 1466 1387 人数 1500 1251 608 605 783 600 2891 2454 阳性率 % %↑ % %↑ % %↑ % %↑ CT检查阳性率： 项目 门诊 住院 体检 合计 ( 住+门+体) 2017-122018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 阳性例数 407 384 269 204 31 29 676 588 人数 597 559 297 232 783 600 894 791 阳性率 % %↑ % %↓ % %↑ % %↓ 分析：门诊及住院阳性率符合大型 X 线设备检查阳性率指标， 总阳性率较上月明显提高，主要因为体检病人减少； CT阳性率较上月稍下降。 二、质控指标完成情况分析（重点诊断报告质量、图像质量） （一）图像质量评价 1）、随机抽取普通、急诊 1 月 5、13 日 X、 CT片，总共 194 例，统计影向图像质量因素，甲片率 ： 急诊 门诊 影响因素 上月 本月 上月 本月 体位摆放 10 4 8 3 投照范围 2 1 10 0 运动伪影 5 3 5 1 阳性异物影 5 1 15 3 对比度差 3 0 8 0 标志不正确或与肢体重叠 1 0 0 1 影响 X 线图像质量因素统计图 2）、 12 月份我科图像总甲片率为 91%。 分析：本月我科重点质控摄片质量，技术员经多次学习、讨论及新 DR机的开始试用， 照片质量较上月明显提升。 三、诊断符合率评价 经与病案室沟通后，病案室先统计手术记录，我科查证后下月再统计出。 四、危急值报告： 颅脑外 颅脑血管 重型肺 腹部脏器破 血管瘤或血 脊柱断裂、 重 月份 挫裂伤、 裂、穿孔、出 肠梗阻 总计 伤 急症 管破裂 大多发骨折 血气胸 血 2017-12 2 2 1 1 1 1 1 9 2018-1 3 1 1 5 分析：较上月明显减少，临近春节我院急门诊量下降所致。 五、传染病登记报告 1 月份总 19 例，均为疑似肺结核患者。 六、医疗器械不良事件及重大医疗安全不良事件： 无 七、机器维修故障情况： 新 DR机常报球管操作系统 Up and Down 系列错误，已联系工程师进行检查与维修。 八、放射科“查对制度”“服务质量”早上阅片发现： DR/CR号码 姓名 错误描述 是否改正 P154044 徐绫 报告内容书写错误 已改正 P154035 郑英雄 脑沟血管多发钙化书写错误 已改正 P154035 周葵有 漏诊左侧肾上腺可疑结节 已转院 P154239 刘庆 漏诊双肾畸形（马路蹄肾） 已改正 P154888 无名氏 有描述下颌骨骨折、结果漏写 已改正 P155255 王乃利 名字登记错误 已改正 分析：上述错误， 经二级医生审阅及早会阅片时发现，均已联系当事病患或临床医生进行更正。 本月我科除以上常规质控外， 并按照上月计划， 我们开展一系列质控活动，内容如下： 1、抽检科室人员对核心制度手卫生、患者投拆与纠纷的处理、医疗不良事件的 报告制度知晓度；具体如下表： 手卫生知识 洗手七 患者投诉 医疗安全事件知 步法正 记录及整 医疗安全事件记录与整改 考核 确率 改 识 刘琪 基本知晓 正确 不清楚 陈虎 知晓 正确 知晓 医疗安全不良事件报告较 有 少 尹秀婷 知晓 正确 知晓 赵桂菲 知晓 正确 知晓 2、劳主任及挂点领导针对消防安全器具、医疗机械进行检查，发现医生走廊无 消防安全器具，经与总务科沟通，增设灭火器及防毒面具； 3、针对院办文件及会议内容传达，均在早会或微信上进行了传达，并做好了纪 要，被传达人签名确认； 4、科内教学规范化，均有课件 PPT，圆满完全教学任务， 4 名实习生均已完成实 习离院； 5、科室人员基本已熟练掌握新 DR机操作流程，对一般机器错误都能处理。 6、我科技术员在质控会议上，专题讨论一些复杂 X 线、CT摄影操作规范，如何 避免出现乙级照片及废片；并制订了 X 线、 CT摄影操作规范，供平时学习、参考； 7、信息科已在我科安装了排队叫号系统，摄影顺序透明化，避免插队、患者不 知什么时候轮到自己而过号；我科 Pacs