北京市养老服务合同B类.pdf

北京市养老服务合同 B 类 合同编号： 本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用的入住老人。自己资产提供担保。丙方为亲属中的联系人和代理人 甲方（养老服务机构） ： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方（入住老人的联系人和代理人，为乙方亲属或其他同意接收乙方指定的人） 丙方为个人的，填写： 姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 丙方为单位的，填写： 单位名称： 1 法定代表人（或负责人） ： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 鉴于： 1、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理 /精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的 （养老服务机构名称） ，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益 保障法》、《中华人民共和国合同法》 、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事，自愿达成以下协 议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： （1）乙方向甲方提供乙方签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件一。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 （2 ）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》 。（体检项目包括： 精神健康状况、传染性疾病、 等）。 该体检报告作为本合同附件二，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 （3 ）自理能力测评 甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》 、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 （在以下三种情况中选择一种） ： ①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。 乙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。 2 （4 ）填写《入住登记表》 （见本合同附件三） 。 第二条 服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 （明确到养老院的具体门牌号） 。 2、乙方选择的房间类型为 （在以下几种情况中选择一种） ： ① 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人） 3、乙方选择的具体房间为： 。 乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方书面确认是否调 整。 4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件四。 第三条 服务项目及质量标准 1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理 /精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围详见本合同附件五。 2、根据乙方实际情况，甲乙双方同意乙方选择的服务项目见本合同附件 六 。 3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变 更服务项目，由甲乙双方另行协商并签署补充合同确定。 4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期