医疗设备购置立项论证表.doc首都医科大学附属北京佑安医院.doc

附件 4 首都医科大学附属北京佑安医院医疗设备购置立项论证表 --I 设备购置可行性分析 申报编号： 申请科室 填表时间 设备名称 规格型号 产地 申购数量 台或套 单一来源 是□，否□ 设备 市场主导产品（前 3 位） 是□，否□ 科内同类产品 无□；有□，数量□□台 基本 市场价格 外汇： 元，或人民币： 万元 情况 更新情况 □新购设备； □更新原设备，原设备数量□□台；□新增配置 使用性质 □临床用； □科研用； □科研兼临床 经费来源 □财政拨款； □科研经费； □自筹资金；□协约合作 使用情况 收入情况 支出情况 1. 计划投入使用日期 1. 平均每例收费标准 1. 年维修费用 年 月 元 元 设备 2. 最低使用年限 2. 预计年最低使用人次 2. 配套材料 / 试剂 经济 年 例 名称： （或 3. 预计还本年限 3. 预计年收入总额 单价： 科研） 年 元 每人次耗用量： 效益 4. 对应收费（或科研）项目及 4. 预计每例配套卫材收入 （可 3. 可替换材料 / 试剂 情况 编码 另行收费卫材需填） 名称： A. 单价： 编码： 每人次耗用量 名称： 4. 需配备人员 B. 医生： 人 编码： 护士： 人 名称： 技术人员： 人 设备 1. 安装地点：现有□ 调整□ 新建□ 要求 2. 技术力量：现有□ 调整□ 调入□ 配套 3. 机房配套设备： A. B. C. 条件 4. 配套动力设备： A. B. C. 5. 现有动力负荷能否解决：能□ 不能□ 投资 风险 保证  本科室保证，如无不可抗拒的自然灾害或场地拆迁等因素影响，上述投入产出，如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。 申请科室负责人签字： 年 月 日 形式 申请合格□，论证编号： ；无效申请□ 审查 审查负责人签字： 年 月 日 意见 填报说明： 此表由申请科室完整填写，科室主任签字，否则视为无效申请。 如表内区域不够填写，请另外附纸写明；本纸质材料和电子版文档一并交医学工程中心。 附件 5 首都医科大学附属北京佑安医院医疗设备购置立项论证表 --II 设备 基本 情况 技术 参数 论证 意见  设备购置论证分析 *论证编号： 设备名称 规格型号及数量 市场主导产品（前 3 位） 是□，否□ 单一来源 是□，否□ 使用性质 □临床用； □科研用； □科研兼临床 成交价格 外汇： 元，或人民币： 万元 （详细技术参数见论证分析附件） 收费 立项 或科 研专 用指 标论 证  应用于现有诊疗或科研项目 完全不可收费 是□ ；否□ 可以独立收费 是□ ；否□ 项目 编码： 金额： 有对应收费项目 是□ ；否□ 编码： 项目 1 金额： 编码： 项目 2 金额： 配套卫生材料名称 对应项目 A B C 收费立项或科研专用论证综合意见：  需申报收费项目 科室是否申报 是□；否□ 项目编码： 项目名称： 检测内容 : 计量单位： 拟收费金额： 元 申报时间： 年 月 日 收费依据： 进价 (元） 收费 备注 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 经济 或学 术效 益论 证  科研负责人签字： 物价负责人签字： 年 月 日 更新原有设备 新购设备 备注 临床 项目 预测数据 项目 预测数据 或科 年诊疗人次 年诊疗人次 研兼 年收入金额 年收入金额 临床 还本期限 还本期限 设备 年收益率 年收益率 卫材成本率 卫材成本率 科研设备 学术考核 指 标 经济或学术效益论证意见： 科研负责人签字： 财务负责人签字： 年 月 日 仪器设备专 家论证委员 会意见 主任签字： 年 月 日 附件 6 首都医科大学附属北京佑安医院医疗设备购置立项论证表 --III 设备准购置批复基本信息 论证 购置 意向 设 备 技 术 参 数 医学 工程 中心 采购 中心 主管 院长 意见 院长 意见  * 准购置编号： 设备名称 规格型号 预期成交单价 使用科室主任签字： 年 月 日 负责人签字 : 年 月 日 负责人签字 : 年 月 日 签字 : 年 月 日 签字 : 年 月 日 论证表附表： 新增仪器设备涉及医疗服务项目统计表 序号 编码 项目名称 计量单位 收费标准（元） 内容说明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15