中医科病历书写模板.docx

入院记录 姓名： xxx 职业：农 性别：女 住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村 年龄： 72 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间： 2011-12-28 12 ：10 籍贯：贵州 xx 记录时间 : 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。 现病史：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压 180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住 院治疗（具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查 均诊断为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“ 170／100mmHg”，以“高血压病 3 级极高危组”收入我科。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史 ：患脑梗塞 3 年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 3－5天 月经史：13 岁 27－ 29 天 49 岁（无明显阴道流血） 。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。体格检查 T：℃， P ： 64 次／分， R ： 21 次／分， Bp ：170／ 90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆 d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物 溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无 分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁 呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉 无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度 一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无 异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约处，心界叩诊向左下扩大， 心率 64 次／分，律齐，心音稍低钝， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及 murphy sing( － ) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音 5 次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 专 科 检 查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 辅 助  检 查 心电图示：“  1.  窦性心律，  HR：64 次/ 分  2. 心电轴 +150  ”，随机血糖：  L。 入院诊断 ： 2.  中医诊断： 西医诊断：  1. 眩晕 -- 痰浊上蒙。 1. 高血压病 3 级（极高危组）。 脑梗塞后遗症期。 主治医师： 首次病程记录 2011-12-28 13 ：24 ，女性， 72 岁，仡佬族，已婚，农，家住： xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组， 因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”于 2011 年 12 月 28 日 12： 10 入院。 病例特点 ： 患者老年女性 72 岁，慢性起病，病程为 6 年，患脑梗塞 3 年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。 以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续 性头昏，以中下午时明显。 偶尔感头顶部胀痛。 近来受凉后出现恶心、 呕吐 2 次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳