{安全生产管理}通航水域岸线安全使用许可申请书.docx

PAGE {安全生产管理}通航水域岸线安全使用许可申请书  中华人民共和国 水上水下施工作业通航安全审核 申请书 申请人须知 一、本申请书为《中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定》所要求，是申请人履行正当手续的法律依据。 二、申请人必须遵守《中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定》并按规定要求办理申请手续。 三、本申请书应用钢笔，按要求认真、如实、准确填写。 四、填写说明： 1、“作业程序”是作业者使用船舶、设施、设备和技术进行施工作业的方式、方法和步骤。 2、“应急的措施”是指作业者为防止污染和意外事故采取的措施以及一旦发生污染和意外事故时的应急措施。 3、“相关部门”是指审批工程或施工作业项目所涉及的本主管机关以外的部门。 4、“设备”应择其最主要、最关键的填写。 涉及吊装的应填报主要的吊索的尺寸和破断力；涉及拖航的应填报主拖缆的直径、长度和质地。 5、“附送资料”应详细填写资料的名称、文号、图号等。 6、各栏如若不够填写，可附页。 五、施工作业项目、地点、范围、施工作业船舶等发生变更，原申请人须重新办理申请手续。 六、同一工程重新办理申请，或工程被取消，或申请人的作业资格被取消时，原申请书均不退还申请人。 项目名称 计划开工日期 建设单位 预计完工日期 施工单位 地点范围 施工作业程序 应急措施 主要施工作业船舶及设备 名称 主要技术参数 附送资料： 1、水上水下施工作业许可申请 (1)有关主管部门对该项目的批准文件及复印件（需办理批准手续的项目）□ (2)与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸□ (3)施工方案，已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料□ (4)与施工作业有关的合同或协议书及复印件（必要时）□ (5)施工作业单位的资质认证文书及其复印件□ (6)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件）□ (7)已通过评审的通航安全评估报告（必要时）□ (8)航行通（警）告发布申请（必要时）□ (9)专项维护申请（必要时）□ (10)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 2、港口水域内进行采掘、爆破等活动许可申请 (1)港口行政管理部门、公安部门对爆破作业的同意文书或意见及复印件（需要时）□ (2)采掘、爆破作业方案，已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料□ (3)与采掘、爆破作业有关的合同或协议书及复印件□ (4)采掘、爆破作业单位的资质认证文书及其复印件□ (5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件）□ (6)专项维护申请（必要时）□ (7)已通过评审的通航安全评估报告（必要时）□ (8)航行通（警）告告发布申请（必要时）□ (9)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 3、通航水域内沉船沉物打捞作业审批申请 (1)施工作业单位的能力证明文件及其复印件□ (2)与施工作业有关的合同或协议书及其复印件□ (3)船舶污染损害责任、沉船打捞责任保险文书或财务担保证明及其复印件（紧急清障时可事后补办）□ (4)打捞作业计划和方案，已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料（紧急清障时可事后补办）□ (5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件□ (6)沉船所有权证书或相关证明及其复印件□ (7)已通过评审的通航安全评估报告（必要时）□ (8)航行警（通）告发布申请（必要时）□ (9)专项维护申请（必要时）□ ⑽文物行政主管部门的批准文件（必要时）□ ⑾委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 申 请 人 名称 地址 邮编 开户银行 联系人 开户帐号 电话 申请日期 施工作业示意图： 备注： 通航水域禁航区、航道（路）、交通管制区、锚地和安全作业区 划定申请书 申请人 （印章） 申请时间 申请事项 划定范围 划定期限 建设单位 附 送 材 料 1、禁航区划定： （1）有关主管部门关于作业或活动的批准文件及复印件（必要时）□ （2）禁航事实理由、时间、水域、活动内容□ （3）已制定安全及防污染措施的证明材料□ （4）已通过评审的通航安全评估报告（必要时）□ （5）航行通（警）告发布申请（必要时）□ （6）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 2、航道（路）划定： （1）有关部门关于航道（路）海域使用的批准文件或具有同等法律效力的其他文件及其复印件□ （2）设置航道（路）的有关技术资料、图纸和相关部门的意见及其复印件□ （3）已通过评审的通航安全评估报告（必要时）□ （4）航行通（警）告发布申请（必要时）□ （5）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□ 3、交通管制区