围术期血糖学习管理.docxVIP

大量证据表明，围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动 都增加手术患者的死亡率和并发症发生率， 延长住院时间， 影响远期 预后。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白 HbA1C 反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。结果 ≤7%者提示血糖控制满意。 对既往无糖尿病病史者， 如果年龄 ≥ 45岁或体重指数 BMI≥ 25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素， 行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查 HbA1C。HbA1C≥%诊断糖尿病； HbA1C＜%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类 药物可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时；肾功能不全或使用静 脉造影剂的患者术前停用二甲双胍 24~48 小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控 制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。 手术安排当日第一台， 停用早餐前短效胰岛素， 继续使用中效或长效基础胰岛素， 具体剂量调整见 表 1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食， 减少对常规血糖控制方案的干扰。 胰岛素剂 型[1] 长效胰岛 素 中效胰岛 素  常规给 术前一日 手术日 药药频率 Qd 不变 早晨常规剂量的 50-100% 不变 如晚间用药，给 Bid 早晨常规剂量的 50-75% 予常规剂量的 75% 中效/短效 混合胰岛 Bid 更换为中效胰岛素，予早 不变 晨中效成分剂量的 50-75% 素 短效或速 Tid（三 不变 停用 效胰岛素 餐前） 胰岛素泵 不变 泵速调整为睡眠基础速率 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案， 监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖： 1）手术时间长、术 后当日仍无法进食的大手术， 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗， 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行 肠道准备的患者按手术日方案管理。 （三）手术时机 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合 症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录 1。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血 糖长期控制欠佳的患者， 应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风 险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手 术时机。糖化血红蛋白水平 %者建议考虑推迟择期手术。术前空腹 血糖 ≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后 2 小时 ≤216mg/dl(12mmol/L) 为宜。 二、围术期血糖监测和控制目标 围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。 严密 的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。 （一）血糖监测 1、测量方法 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。 2、监测频率 正常饮食的患者监测空腹、 三餐后和睡前血糖。 禁食患者每 4~6 小时监测一次血糖。 术中 1~2 小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每 30~60 分钟测一次血糖。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟 监测一次。血糖 ≤70mg/dlL)时每 5~15 分钟监测一次直至低血糖得到纠正。 术后静脉注射胰岛素的患者至少 1 小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间 ≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。（二）围术期血糖控制目标 1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖 ≤ 140mg/dlL)，餐后血糖和随机血糖 ≤180mg/dlL)。禁食期间血糖 ≤180mg/dlL)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在 140mg/dlL)~180mg/dlL)较为合适。在PACU过渡期间血糖达到 72mg/dlL)~216mg/dlL)范围可转回病房。 2、术后 ICU住院时间 ≥3日的危重患者， 推荐血糖目标值 ≤ 150mg/dlL)。 3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动 时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整 形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可