离站情况登记.docVIP

离站情况登记 在站时间 2017年12月13日入站,2017年12月13日离站共接受救助 1 天 离 站信息 离站方式 □自行离站 □擅自离站 □单位/亲属/村（居）/委会接领 □救助管理机构接领 □救助管理机构护送 □终止救助 □司法机关带离 □长期安置 □死亡 √ 购票自行返乡 □其他 自行离站 目的地 兰州 车次 K9662 车票面值 102元 本人于2017年12月13日到嘉峪关市救助管理站求助，现因临时生活困难已解决，要求自行离站。我声明：救助站已经为本人提供了符合法律规定的临时救助服务；本人身体健康，具备自行出行，返乡能力，本人离站后的行为自行负责。本人上述声明完全真实、自愿。 声明人签字：吴小平 2017年12月13日 终止救助 原因 □无正当理由拒不离站或出院 □拒不提供或不如实提供家庭信息 □违纪违法、扰乱救助管理秩序□其他不符合继续救助的情形 受助人签字 证明人签字 通知书 编号 亲属及单位接领离站 接领人（单位） 关系电话 亲属关系 详细地址 证件类型 证件号码 接领人签名： 年 月 日 护送情况 护送人 目的地 安置情况 安置单位 安置时间 随身物 品领取 □ 已领 □ 未领 领取人签 名