高血压脑出血的外科治疗进展.docx

高血压脑出血的外科治疗进展 【关键词】高血压脑出血；手术适应症；手术方式；并发症 高血压脑出血（HICH）是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。高血压 脑出血的危害极大，在急性脑血管病中约占 20%-30%，病死率和致残率都很高 ［1］，随着现代外科技术的发展，脑出血治疗越来越倾向于外科治疗，但是资料显 示，手术治疗的死亡率仍达到 3%-51%，对于高血压脑出血的治疗应该把握好各 种治疗的适应症，并且结合患者的病情，身体状况等，采取相应的治疗措施，才 能取得比较好的疗效，但在高血压脑出血的手术适应证，手术时机，手术方法选 择等方面，仍存在争议。现就 HICH外科治疗的研究综述如下。 1 HICH手术治疗的适应证、时机、及方法 1. 1手术治疗的适应证外科手术治疗的高血压脑出血手术方式和适应证及手术 时间窗仍然没有统一的标准。综合文献其适应证较统一的观点如下： （1）患者清 醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血 30ml; （2）小脑血肿 10ml，血肿直径3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者；（3）中等至大量脑叶 出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治 疗，挽救生命；（4）年轻患者； （5）微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。如下情况可行非手 术治疗：（1）清醒、血肿量少（血肿量20m1），无需手术可缓解的患者；（2）出血量 少或神经功能缺损较轻的患者； ⑶患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧 瞳孔散大者，禁忌手术。对 HICH的手术治疗死亡率目前国内外统计为 3%? 51%。近年来，通过对HICH内外科规范化治疗的疗效比较研究，认为外科规范 化治疗的效果优于内科规范化治疗［2-4］。HICH的手术治疗不应过分拘泥于某种 术式，手术方法的选择不能局限于某一个固定的模式，要依据患者的年龄、体 质、病情特点、临床情况，并结合出血部位和出血量选择手术方式，在适宜时机 进行手术才可提高疗效。 1. 2手术时机的选择脑出血后，由于血肿占位和继发性脑水肿引起急性颅内压 增高，严重时导致脑干受压或脑疝，这是脑出血后早期死亡的主要原因。因此， 迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。对于手术时机的选择，大多 数学者倾向于早期或超早期手术（6?7h以内）。但有些学者提出过早的清除血肿易 致再出血，在出血后6h或7h内手术治疗有一定的风险性。杨瑞霞 ⑸报道262例 手术病例中72例发生了继续出血，其中24h内发生继续出血70例（97%）。目前多 倾向于中、 小量出血手术时机6?24 h为妥，出血量大应及时手术以挽救生命，要根据患者 的具体情况灵活掌握。 1. 3高血压脑出血的手术方式 1. 3. 1大骨瓣开颅血肿清除术：该术式优点为了可清除血肿及液化坏死的脑组 织，止血可靠；同时可去骨瓣减压，迅速解除脑组织的压迫。缺点是手术具有一 定的危险性；手术时间长，创伤较大，脑组织损伤后水肿反应重，术后易出现并 发症。破入脑室的血肿应清除，术后行脑室引流。根据患者的病情及术中颅内压 力情况以及对术后颅内压的预判，决定是否行去骨瓣减压。 1. 3. 2小骨窗开颅血肿清除术：此手术方式能根据病灶特点，设计手术入路， 充分利用有限的空间，尤其在显微外科技术支持下，选择较小的皮质切口，安全 可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，保护细小的穿通血管，从而使脑组 织损伤更小。但此方法不能有效对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。 1. 3. 3立体定向或CT、MRI引导下血肿抽吸术：是近二十多年来发展的一项微 创血肿清除术，创伤小，借助 CT，MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于 血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后吸除，或应 用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。 1985年，Niizuma等报道在头 部CT监测下，在血肿抽吸术基础上辅助尿激酶溶解血块、置管引流治疗 97例脑 出血患者获得成功。随后有大量的研究证明这种方法有效，国内傅先明等人都有 成功的报道。但该手术有一定的局限性：(1)对于脑内深部大量出血，特别是出血 破入脑室，效果仍不甚理想；(2)术中诱发新的出血，严重须要及时转手术开颅清 除血肿；(3)因要多次注入纤溶药物使血肿液化排出，有颅内感染和诱发局部再出 血的可能等。 1. 3. 4神经内镜与立体定向技术结合：利用立体定向技术的准确性和内镜手术 微侵袭性，对正常脑组织牵拉损伤小。1989年Auer I M首先应用神经内镜直视 下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血的新途径。由于病例较少， 此方法尚待进一步的研究［7-8］。 1. 3. 5外科手术治疗方式对预后的影响：大骨瓣开颅血肿清除术由于手术创伤 较大，手术后继发并发症较多，3个