企业近三年安全生产标准化自评表.docx

企业近三年安全生产标准化自评表 企业名称 资质等级 资质证 书编号 安全许可 证编号 注册地址 法定代表人 职务 电话 安全负责人 职务 电话 安全管理 机构负责人 职务 电话 年内受到主 管部门奖励 情况 年内受到主 管部门处罚 情况 年内承建项 目发生生产 安全责任事 故情况 时间 工程项目名称 伤亡情况 填报人: 联系电话: 年 月 日  依据《施工企业安全生产评价标准》 JGJ/T77评价结果 序号 评价年份 安全生产条件 单项评价等级 安全牛产业绩 单项评价等级 安全生产能力 综合评价等级 1 年评价 2 年评价 3 年评价 近三年安全生产 能力综合评价等级 近三年在自治区承建 已竣工工程项目数 项目考评结果 优良数 合格数 不合格数 合格率 企业近三年安全标准化自评意见： （公章） 企业负责人签字： 年 月 日 注：附近三年企业安全生产评价表、企业受奖惩材料、发生事故报告、承揽工程项目台帐 及项目考评结果等。