牙科调查问卷.PDFVIP

安联康睿寰球医疗保险 牙科调查问卷 此表格（可编辑PDF）可以从我们的网站下载，请登陆： /zh/products/individualhealthcare 。 请以正楷字体（英文用大写字母）填写所有相关信息。 姓 名 出生日期 年 月 日 1. 目前是否正接受或被建议接受牙科治疗（牙桥、齿冠、镶牙、补牙、植牙等）？ 是 否 如果是，请提供详细信息 预计所需费用 请随附治疗计划/费用预算明细 2. 是否有牙周炎症状（牙龈疾病或牙齿支撑结构紊乱）？ 是 否 如果是，请提供详细信息 正在进行的治疗详情 计划接受的治疗详情 预计所需费用 请随附治疗计划/费用预算明细 请用下面的缩写填写牙科图表。例如，您左上颌的第一颗门牙编号为 21 ，再向左边的一颗编号为 22。 缩写 当前已有：