海淀区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模版.docVIP

海淀区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模版 海淀区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模版 海淀区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告模版 项目编号： ____＿_______（受理单位填写） 海淀区科技成果转化和技术转移引导基金申请报告 申请单位:_＿__ 　 　　 　　（签章） 地 址： 　 　 　 负 责　人： 　 　 　 　 联 系 人:　 　 　　 　 联系电话： 　　　 　 　 电子邮箱： 　　 　 填报时间：　 　 年 　 月 日 ? 填表说明 1、申请与海淀区科技成果转化和技术转移引导基金合作的基金,必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料(A４规格)一起装订成册，一式两份，加盖申请机构公章(首页及骑缝章）。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2、申报过程中严禁弄虚作假,否则取消申请资格。 承 诺 函 根据《海淀区科技成果转化和技术转移引导基金管理实施细则》的相关规定，本单位拟申请成为海淀区科技成果转化和技术转移引导基金合作基金。 我公司郑重承诺，此次为申请与海淀区科技成果转化和技术转移引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《海淀区科技成果转化和技术转移引导基金实施细则》及国家有关法律、法规严禁发生的行为,本公司将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 联系人: 联系电话： 申请单位（签章）: 申请时间: 　 年 　 月　 　 日 需提交材料清单 序号 文件名或文件内容 备注 1 基本情况 1.1 申请合作机构基本情况 （附表１) 1.2 申请合作机构可运用的资本及其他资产情况 （附表2） 1.3 高管人员情况(至少列举3位) （附表3) 1.4 从事创投情况 （附表4） 1.5 投资退出情况 （附表5） 1.６ 投资决策机制制文件 １.7 激励约束和风险控制机制等内部制文件 １.8 发起设立基金的科技成果转化和技术转移机构简介 (附表6） 2 证明材料(复印件） 2．1 营业执照副本 2.2 税务登记证 2.３ 组织机构代码证 ２．4 法人代表身份证明 2.5 经过审计的最近两个财年的公司财务报表 2.6 公司章程 2.7 税务部门出具的企业近两年完税证明或企业全年完税税票复印件 2.8 所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件 3 投资案例 3.1 被投企业经济社会贡献表 (附表７) ３.2 被投企业经济社会贡献汇总表 （附表8) 3.3 被投资企业工商注册及税务登记证明 3．４ 被投资企业经过审计的最近两个财年的公司财务报表 3．5 投资分析摘要 ４ 合作意向方案 4.1 基金方案基本情况 (附表9） 4.2 合作意向方案文本 (附表10） 4．３ 储备项目情况 (附表11) ５ 其他所需文件和证明材料 附表1：申请合作机构基本情况表 申请合作机构名称: 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 申报机构背景类型 　 设立日期 组织机构代码 　 工商注册号 　 税务登记号 　 发起机构 负责人 联系电话 注册地点 办公地点 通讯地址 联系电话 网址 　 电邮 　 法人代表 身份证号 企业性质 　　　 中资 [　　 ]　 合资 [ ] 外商独资［ ］ 　 企业形式　 　 有限责任公司 ［ 　］　股份公司[ ］ 有限合伙　[　　 ] 其他[ 　 　 　 ］（注明具体形式） 管理类型 　　　　 　 　 　 自聘管理团队 [ 　 ］（对合伙型,如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写） 委托其他创投企业管理 [ 　 ] 受托机构名称: 委托创投管理顾问企业管理　［　 　　] 　受托机构名称： 管理资产 规模(万元) 自有资产 代理其他创投企业资产 代理其他机构和个人资产 合　 计 企业职员基本情况 职员总数： 人 　　 　　 高管人员: 人 学历构成 本科以下：　 　 人 　 　 本　　　 科: 　 　 　 人 硕　 士: 人　 　 　　　　博　 士： 　　 人 从业背景结构 １.以创业投资为主要从业背景: 　 　 　　　 　 　 　　　人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 　 　 　 　 　 人 3.以投资咨询为主要从业背景：