精神病人危险性评估标准表格.docxVIP

精神疾病病例诊断复核及危险性评估表 病例计算机网络编号 姓名 复核诊断为 一、攻击行为相关情况 1. 既往史、个人史 是 否 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 具有反社会型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2. 目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病 性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 ( 请指明) 二、目前肇事肇祸危险度分级 （近一月外显语言和行为） 无符合以下 1-5 级中的任何行为。 0 级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 1 级 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 2 级 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 3 级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 4 级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 5 级 三、在最近半年内，符合 1－5 级的肇事肇祸行为次数 1 级 次 4 级 次 2 级 次 5 级 次 3 级 次 四、总体危险度 （由评估医生判定，并在相应数字下画勾） 0（无危险）1 2 3 4 5 6 7 评估者签名 评估时间 年 月 日