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斗门区中小学学生健康情况调查表
姓名 性别 班级 学号
身 高 体重 身份证号
家庭电话 手 机
家庭地址
姓 名 关 系 工作单位 单位电话(手机)
扶养人
健 康
情 况
家庭病史:
本人病史:
体育
是否适宜参加体育课教学活动
活动
是否适宜参加适量体育运动
情况
是否适宜参加剧烈体育活动
不适宜参加
的运动项目
家长签字
本人签字
(不得代签)
(学生本人)
注: 1.以上各项必须如实填写,否则出现问题后果自负。
2.此表格必须由各班班主任统一收集归案, 一切资料绝对保密, 不得外泄。
3.班主任收齐后了解学生身体状况后,装钉成册送体育组保存。
4.学生在是否适宜参加运动一栏选择适宜或不适宜。
.
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