第32节弃权协议带薪家事假歧视报复索赔.PDFVIP

第 32 节弃权协议： 带薪家事假歧视 / 报复索赔 带薪家事假 ● PO Box 9030, Endicott, NY 13761-9030 索赔人放弃其在本协议条款之外的，就受本协议约束的歧视索赔要求获得未来福利之权利。请参阅第 2 页，了解更多信息 以及填写此表格的说明。 提交本弃权协议并不保证取消任何已预定的听证会。劳工赔偿法 (Workers’ Compensation Law) 法官将根据董事会要求， 在听证会上与各方审查此协议，以决定是否批准。 PFL 案件号： 索赔人姓名（姓氏，名字，中间名缩写）： 雇主姓名： 提供本协议中事先协定的所有条款（必要时可额外添加纸张）： 请查看以下各项是否适用，并完成要求提供的信息（说明见第 2 页）。 支持执法——已附上管辖区提供的支持性文件，见页：__________________ 未决上诉——在 Workers Compensation Board 批准这个《第 32 节弃权协议》后，特此撤回于__________________ 提出的上诉。 理赔金额 索赔人选择放弃获得对他/她所遭受的歧视的补偿，作为回报，在拿到该