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手术室 9 月份业务学习 林桂梅 2013-9-14 三级妇幼保健院评审标准解读 三级医院评审特殊护理单元标准实施细则 一、本标准的适用范围 本标准共设置 8 章 71 节 452 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 70 节 407 条 677 款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说 明的各章节中带 ★“”为 “核心条目 ”共 30 条。 第七章共 6 节 46 条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与 追踪评价 二、标准的项目分类 （一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。 （二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与 患者权益的标准，例为 “核心条目 ”， 带有 “★ ”标志。 （三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是 由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A 、B、C、D、E 五档表达方式。 A- 优秀。 B- 良好。C-合格。 D-不合格。 E-不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。 判定原则是要达到 “B- 良好”档者，必需先符合 “C-合格 ”档的要求，要达到 “A- 良好” 档者，必需先符合 “B-合格 ”档的要求。 三、评审结果表达的方式 （二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理 P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。 标准条款的性质结果 （三）标准条款的通过要求 5 .5 .1 .1 手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开 的基本原则。 三级专科医院评审标准 【Ｃ】 1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 手术室院感管理 三级专科医院评审标准 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并 主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见 【Ａ】符合 “Ｂ”，并 持续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理 和洁污区域分开的基本原则。 三级专科医院评审标准 5．5．1．2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备 合理。 手术室管理 5. 5. 1. 2 【C】 1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2．有手术室各级各类人员的相关培训。 3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术 室手术间与护理人员比≥ 1 ∶3。 4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5. 5. 1. 2 【C】 5．手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数≤ 20%。手术室护士长具备主管护 师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。 6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和 培养计划。 人力资源管理 根据手术分级管理制度，安排手术及工作人员 手术安排原则 工作人员按能级培训及使用 专科护士培训 【Ｂ】 符合 “Ｃ”，并 1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数 ≤10%。 2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要 求相符合。 3．有培训效果的追踪和评价机制。 【Ａ】 符合 “Ｂ”，并 1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和