小儿脑瘫住院记录十一月整理.pdf

牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院 小儿脑瘫住院记录 （一） 住院病案号 姓名：李博妍 性别 男 女 入院时间 年 月22 日 2014 7 出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月 2013 12 24 2014 7 22 7 供史者 ：李春才 与患者关系 ：父女 供史者签字 主诉：翻身，独坐延迟约三个月。 现病史：患儿于2013 年 12 月24 日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带 其返回医院检查，头颅CT 提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不 详）。患儿5 个月时家属发现不能翻身，6 个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT ，提示有轻度 脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12 口服溶液，维生素B1,B6 。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院 门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。 末 个人史 平 5 出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg ；孕 39 周产；多胎（ ）； 臀位产 足位产 产钳分娩 末 1 1 8 1 剖宫产胎头吸引分娩； 第二产程>30h 、 羊水早破； 前置胎盘、 胎盘早剥； 胎盘老化； 末 0 脐带脱垂 脐带绕颈； 羊水过多 过少 浑浊。 0 发育史 竖颈4 个月，俯卧抬头位6 个月，独坐 个月，腹爬 个月，四爬 个月，扶站 个月， 0 独站 个月，侧方行走 个月，独走 个月，笑出声 个月，无意识“ba ”“ma ”音 个 月，发单字 个月。 喂养史 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 添加辅食时间： 个月 4 预防接种 水痘疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 流脑疫苗 卡 介苗 其他（ ） 既往史 高危因素 母亲方面：高龄（ 岁）、低龄（ 岁）初产；母孕期疾病（ ）； 母孕期用药，药品名称：（叶酸 ）； 接受 X 线照射； 嗜烟酒； 接触有毒物质： 名称（ ）； 营养不良； 贫血。 新生儿方面：生后窒息 分钟；Apgar 评分 分； 低血糖； 低血钙； 重症黄疸，黄疸 迁延 日， 缺氧缺血性脑瘫； 颅内出血；感染（ ） 20 14 惊厥； 贫血； 生理性体重减低恢复过慢。 既往病史 中枢神经系统感染（ 脑膜炎 脑炎 脊髓炎） 外伤 其他疾病（ ） 遗传病史 父母近亲结婚 家族中脑瘫病史 家族中遗传病史；如有，疾病名称（