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附件7
市级食品安全示范店申报表
单位名称
地 址
法定代表人(负责人
或业主)
联系电话
食品安全管理人员
联系电话
许可证号
经营面积(m2)
经营类别
食品流通单位:食品批发()食品零售()食品批发兼零售()
餐饮服务单位: 餐馆:特大型() 大型() 中型() 小型()
食堂:机关企事业单位食堂()建筑工地食堂()集体用餐配送单位() 中央厨房()
信用等级或量化分
级动态等级
是否实行“外置
A级() B级()
C级() D级()
化”和“负面清单”
夕卜置化:是()否()
负面清单:是()否()
管理
是否已创建为市级
食品安全示范店
是() 否() 命名文件编号:
经营者申请
负责人签字:
(加盖公章) 年 月 日
辖区食药所初审意
见
负责人签字:
(加盖公章)
年 月 日
县区初审意见
负责人签字:
(加盖公章)
年 月 日
市局审核意见
负责人签字:
(加盖公章)
年 月 日
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