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顽固性心衰;临床表现;常见原因(1):;常见原因(2):;是否有引起低血容量、低心排量的药物
如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠;
是否合并应用有钠潴留的药物
如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药
是否合并应用负性肌力药物
如异丙比胺或钙拮抗剂;心脏机械性障碍
见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。
单用药物难以治愈,常需手术治疗;Stages of Heart Failure;Stage D;ACC: Recommended Therapies Include ;一般性治疗:;药物的分类;;Control of Fluid Retention;利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位;? ? ?;种类;心衰患者有液体潴留证据
有过液体潴留者
NYHAⅠ级患者不需应用
;小量开始,如呋塞米20-40mg/d,使体重每日减轻0.5kg-1.0kg;
心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者,首选呋噻米,其剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制;
伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者,选用氢氯噻嗪,100mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期);
不能忽视限制钠的摄入量 (每日≤3g);
重症者静脉应用;症状缓解,最小有效量长期维持;
监测体重、尿量,调整剂量;
出现不良反应,也不能过早停用利尿剂治疗。; 利尿剂抵抗原因:; 静脉(持续)给予利尿剂
联合使用作用部位不同的利尿剂
与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用
合理限盐
避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用; 利尿剂的联合应用; ; ;强心苷类 cardiac glycosides ;【Effect and Mechanisms】
对心脏的作用
对心肌收缩力作用
对心率影响
对心肌耗氧量影响
心肌电生理特性影响
对ECG影响
对神经-内分泌作用
Reducing plasma neurohormones
对血管及肾脏的作用:利尿;Adams KF Jr. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946–953.;LVEF正常心衰地高辛应用:;与地高辛的联合用药: ;非洋地黄正性肌力药物;★ Comparison of dopamine and dobutamine;Dopamine在不同劑量下所表現的藥理作用;? 1受体兴奋剂-??羟苯心安
可口服或静注,能增强心肌收缩力,心排出量,而无收缩血管作用;
能增强洋地黄作用而不引起心律失常;
? 2受体兴奋剂- 吡丁醇
既增加心肌收缩力又扩张血管
;氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用,能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管,可明显提高心排血量,降低肺毛细血管楔压,适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者;
米力农作用是氨力农的10-30倍,副反应比氨力农少;
循证医学证实,长期大量应用可增加心衰病人的死亡率,故难治性心衰病人只短期应用,或在等待心脏移植病人中使用。;Stage D Therapy; 螺 内 酯;肾上腺皮质球状带 + 局部产生(心、血管、脑)
;醛固酮对靶器官的损害有赖高盐(北方高钠低钾);转基因鼠增加心肌醛固酮受体表达;RALES
(1663,NYHAⅢ-Ⅳ,LVEF<35%,螺内酯26mg/d);严重心衰(NYHAⅢ-Ⅳ)和心肌梗死后心功能不全
轻中度心衰患者,能够逆转心脏重构,改善内皮功能,减少心肌胶原纤维生成,但缺乏随机、前瞻性研究观察对死亡率影响
;醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用肯定,能够调节舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱。
;现有证据提示,至少可持续2年
若LVEF>40%,无心衰症状可停药
;螺内酯
竞争性醛固酮受体拮抗剂
吸收完全,生物利用度60%-70%
半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用
与受体结合形成复合物,使其失活,
阻止钠重吸收,促进钾和氢分泌
螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用
;依普利酮
选择性醛固酮受体拮抗剂
口服后1.5h达峰浓度
通过细胞色素P450同功酶3A4代谢
不宜与其他保钾利尿剂合用,禁止补钾
不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用
;出现螺内酯副作用(男
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