多重耐药菌感染病例调查表.doc

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多重耐药菌感染病例登记表 科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院时间 入院诊断 主管医生 感染时间 感染诊断 感染部位 医院感染 是 否 上报时间 出院时间 感染转归 □治愈 □好转 □未愈 □ 死亡 送检时间 标本 名称 多重耐药的病原体 抗菌药物的使用 使用时间(起-止) 预防控制措施落实情况 1、隔离医嘱 □有 □无 及时登记科室院感手册 □有 □无 2、主管医生当天及次日晨会告知,全科医生、护士、保洁人员知晓病人感染情况及隔离要求 □知 □不 3、患者安置方式 □单间 □床边 □无免疫低下、开放伤口、侵入性导管 □同种病原体同一房间 4、接触隔离

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