DGTJ08-2035-2014版施工安全监督规程基本表式.--详表参考.doc

附录 A 施工安全监督基本表式 a 类表（工程监理单位用表） D-a1 监理工作联系单 D-a2 监理月报（安全信息） D-a3 监理通知单 D-a4 监理报告 D-a5 工程暂停令 D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7 工程复工令 b 类表（施工单位用表） D-b1 施工组织设计 /（专项）施工方案报审表 D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3 施工单位资格报审表 D-b4 分包单位资格报审表 D-b5 施工单位特种作业人员报审表 D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9 监理通知回复单 D-b10 工程复工报审表 D-b11 备案登记表 D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表 D-a1 监理工作联系单 工程名称： 编号： 致： 发文单位 负责人（签字） 日期 D-a2 监理月报（安全信息） 工程名称： 第 期 参建单位人员到岗情况 分包单位合同备案情况 施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度） 现场安全审核情况 安全行为 安全问题 其他 总监理工程师 施工安全监督人员 日期 D-a3 监理通知单 工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 事由： 内容： 项目监理机构总 /专业监理工程师日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-a4 监理报告 工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位） ，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编 号为 的《监理通知单》或《工程暂停令》 ，但施工单位未（整改或停工） 。 特此报告。 附件：□ 监理通知单 □ 工程暂停令 □ 其他 项目监理机构总监理工程师日期 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。 D-a5 工程暂停令 工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂 停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构总监理工程师 （签字、 加盖执业印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 工程名称： 编号： 危险性较大的分部分项工程名称每日巡视 □ 次 巡视内容： ① 执行工程建设强制性标准条文的巡视 □ ② 按专项施工方案实施施工的巡视 □ ③ 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视 □ ④ 抽查相关特种作业人员证书 □ ⑤ 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理 人员现场管理的巡视 □ ⑥ ⑦  装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视 装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视  □ □ ⑧ 装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视 □ ⑨ 其他问题 □ 存在问题： 处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式一份，项目监理机构留存。 D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 工程名称： 编号： 巡视检查项目： 巡视检查记录： 存在问题： 处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式一份，项目监理机构留存。 D-a7 工程复工令 工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 我方发出的编号为 《工程暂停令》 ，要求暂停 部 位（工序）施工，经查已具备复工条件。 经建设单位同意， 现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：复工报审表 项目监理机构 总监理工程师 （签字加盖执业印章） 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b1 施工组织设计 / （专项）施工方案报审表 工程名称：漕河泾现场服务业集聚区二期（二） B 标段 编号： 01 致： 上海金桥建设监理有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 钻孔灌注桩 -试桩 工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制， 并按规 定完成相关审批手续，请予以审查。 附： □ 安全施工方案 施工项目经理部项目经理日期 审查意见： 专业监理工程师日期 审核意见： 项目监理机构总监理工程师 （签字、加盖执业印章）日期 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案） ： 建设单位建设单位代表日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表 工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据设计文件和施工组织设计 （方案），现将我单