最新医疗机构综合监督检查表.docx

PAGE PAGE # / 17 附件1 医疗机构综合监督检查表一 （依法执业1—机构） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话: 项 目 有效期内 按期校验 《医疗机构执业许可证》 是口 否口 是口 否口 《放射诊疗许可证》 是口 否口 是口 否口 《母婴保健技术服务执业许可证》 是否开展是口 否口 是口 否口 是口 否口 《大型医用设备配置许可证》 是否配置是口 否口 许可证有□无□ 《医疗机构制剂许可证》 院内制剂有口 无口 是口 否口 许可证有□无□ 是□否□ 医疗美谷技术服务 有无诊疗科目 有口 无口 医务人员资质符合相关 要求 是口 否口 医用材料是否索证齐全 是口 否口 医疗广告 是否发布医疗广告 是口 否口 取得《医疗广告审查证 明》 是口 否口 在广告中标注医疗机构 名称 是口 否口 超范围开展诊疗活动 有口 无口 科室或者房屋对外承包、出租 有口 无口 备注：1.检查项目在相应的“是”或“否” □内化“"”; 2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为 积分管理暂行办法》在附件 8医疗机构综合监督检查表八（不良记 录）中记录相应的分值。 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 医师 资格 证书 助理 医师 执业 证书 按照注册 执业地 执业范 执业类 整体 合格 比例 姓名 医师 的执业地 点与注 围与注 别与注 单独 点、范围 册地点 册范围 册类别 执业 类别执业 不一致 不一致 不一致 月 日附件2 医疗机构综合监督检查表二 单位名称:（依法执业2—医护人员） 单位名称: 联系电话:医院等级： 法人代表： 联系电话: -- -- -- -- -- -- -- -- 小计 护士执业情况登记表 姓名 护士资格证书 按期注册 注册地点与执业一致 整体合格比例 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 小 计 备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“/或“ X”； 2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为 积分管理暂行办法》在附件 8医疗机构综合监督检查表八（不良记 录）中记录相应的分值。 陪同人： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件3医疗机构综合监督检查表三 附件3 （依法执业3—临床用血） 医院等级:单位名称: 医院等级: 设立临床用血管理委员会或者工作 组 是口否口 建立血液发放和输血核对制度 是□否口 拟定临床用血计划 是口否口 每年内对计划实施情况进行评估和考核 是口 否口 建立临床用血申请管理制度 是口 否口 建立医务人员临床用血和无偿献血知识培 训制度 是口否口 建立科室和医师临床用血评价及公 示制度 是□否口 将经济收入作为对输血科或者血库工作的 考核指标 是□否口 输血 （血库） 从事交叉配血人员数 名 持有全国采供血机构人 员岗位考核《岗位培训 合格证》 名 专用储血冰箱、冰柜 冰箱 台 冰柜 台 储血设施每周消毒一次 是口 否口 储血设施每月空气培养 一次 是口 否口 落实交叉配血试验相互 核对、复核 是口 否口 使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液 是口 否口 违反应急用血采血规定 是口 否口 用血 科室 病案号 用血申请符合要求 是□否口 是□否口 是□否口 用血前检测HIV、HCV梅 毒、HbsAg ALT项齐全 是□否口 是□否口 是□否口 输血同 意书 有患者或家属 签字 是□否口 是□否口 是□否口 有医师签字及 时间 是□否口 是□否口 是□否口 输血记录单 是□否口 是□否口 是口否口 输血前评估 是□否口 是□否口 是口否口 输血过程和输血后疗效评价 是□否口 是□否口 是口否口 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件4 医疗机构综合监督检查表四 （治理过度医疗及医疗服务质量管理） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话: 项目 检杳内容 检查结果（上季度） 药品使用总量排队 是口 否口 分析评估口 医牛 抗生素使用比例排队 是口 否口 分析评估口 “四排队” 抗生素中青霉素比例排队 是口 否口 分析评估口 患者自费品比例排队 是口 否口 分析评估口 医疗机构 “八排队” 患者满意度定期调查 是口 否口 违反诊疗技术规程责任 追究制度 是口 否口 医疗事故、重大差错 报告制度 是口 否口 医疗质量 和医疗安 三级查房制度 是口 否口 全 药剂师查房制度 是口 否口 处方权管理制度 是口 否口 不良执业 行为记录 医务人贝不良执业行为积分 公示制度 是口 否口 医务人贝不良执业仃为 记录人次：  陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件5 医疗机构综合监督检查表五 （院务公开） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 类别 项目 检杳内容 检查结