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表 E.0.3-68 重大危险源辨识、分级评价表
工程名称: 编号:
单位名称
项目负责人 联系电话
危险源名称 类型
危险物品种类
和数量
危险源所在地点及
危险性分析、可能
造成的后果
危险源定级
参与辨识单位及人
员签字
说明:本表一式 份,由项目管理部或施工单位填写,用于归档和备查。施工单位填写后,
随同重大危险源识别与评价汇总表报项目管理部。 项目管理部组织辨识后, 填写此表, 并送
施工单位、监理机构、项目法人各一份。
表 E.0.3-69 重大危险源辨识与评价汇总表
工程名称:
识别与
危险源名称、场所 风险等级 控制措施要点
评价表编号
制表人 项目负责人 填表日期 年 月 日
说明:本表一式 份,由施工单位填写。施工单位组织辨识后,汇总报项目管理部。项目管
理部组织辨识后,汇总发施工单位、监理机构、项目法人各一份。
表 E.0.3-70 重大危险源辨识与评价汇总表
工程名称:
危险源
级别 所在部门
(点)名称
危险因素 可能发生的危害
管理责任人 现场监控责任人
预防事故主
要措施
定期检查、整改情况
序号 检查日期 检查内容 检查结果 整改情况 备注
说明:本表一式 份,由施工单位填写,用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目管理
部各一份。
表 E.0.3-71 重大危险源监控记录汇总表
项目名称: 责任单位:
序 出现 可能 危险级 受控状况
位置 重大危险源 责任人
号 时段 事故 别 失控 受控 良好
说明:本表一式 份,由施工单位填写,用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目管理
部各一份。
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