2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南.docx

'' 2015 中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组 在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。近年来，随着血管内介入技术的不断发展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血 管病的防治。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组于 2011 年发布了首版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》 ，对规范我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。 年间血管内诊疗技术出现了一些新理论、新技术及新研究证据，为适应学科发展，中华医学会神经病学分会脑血 管病学组和神经血管介入协作组对 2011 版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水 平。本指南在制定过程中， 参考了国际相关指南的部分内容， 回顾了最新的循证医学证据。鉴于《中国急性缺血性脑卒中 早期血管内介入诊疗指南》已于前期发表，因此在本版指南 中，相应内容不再重复。 '' 脑血管造影术 近年来，随着血管多普勒超声、 CT 血管成像 (CTA) 及磁共振血管成像 (MRA)等技术的进步，通过无创检查能够获得 完整的颈动脉和脑血管图像，甚至部分先进的无创成像技术已经能够对 2 级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。数字减影血管造影 (DSA)有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗 ( 如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等 ) 。这时， DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。 DSA的适应证和禁忌证 由于 DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证，原则上，脑血管病 患者首先应进行颈部血管 B 超、经颅多普勒超声 (TCD)、MRA、 CTA 等无创检查。如果这些检查存在禁忌或有相互冲突的结 果，不能明确疾病原因和性质时，可考虑 DSA检查。另外， 在一些紧急情况下，如怀疑有急性脑梗死或蛛网膜下腔出 血，也可考虑急诊行全脑 DSA，以便及时明确病因并开展救 治。 考虑到并发症，有些患者可能不适合行 DSA，对这些患者应 尽量采用其他方法进行检查。需要明确的是， DSA 的适应证 '' 和禁忌证都是一般性原则，对于具体患者，临床和介入医生 必须根据其全身状况和所患疾病进行综合评估，慎重考虑每 项检查的利弊得失，然后制定合理的个体化检查和治疗方 案。 DSA适应证： 怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因； 怀疑脑静脉病变； 脑内或蛛网膜下腔出血病因检查； 头面部富血性肿瘤术前检查； 了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型； 实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系； 急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内处理的患者； 头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。 DSA禁忌证 ： 碘过敏或造影剂过敏； 金属和造影器材过敏； 有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数 ≤50×103/L ； 严重心、肝、肾功能不全，血肌酐>250umoL/L； 全身感染未控制或穿刺点局部感染； '' 并发脑疝或其他危及生命的情况。 脑血管造影前的准备 在造影前 1d 对患者进行体检并了解相关情况，判断患 者是否存在脑血管造影的禁忌。一般认为血肌酐在 250umol/L 以下行脑血管造影是安全的，但应注意控制造影 剂用量。血小板在 50×109/L 以下的患者，即使凝血指标正 常，一般也不建议 DSA检查。长期口服华法林抗凝的患者， 脑血管造影术前数天停用华法林，改用肝素抗凝，直到 INR 降至 1.4 以下。华法林治疗的患者术中一旦出现出血，需要 用新鲜血浆来中和华法林，而肝素抗凝患者可及时使用鱼精 蛋白中和。心功能 2～ 3 级的患者需注意术中造影剂用量并 尽量缩短造影时间。 实施 DSA前，需让患者及家属了解脑血管造影的必要性 及风险。脑血管造影的并发症 ( 卒中或死亡 ) 在无症状患者发生的几率约为 0.3%，在有症状的患者中约为 0.5%。尽管发生率较低， DSA 也可能导致灾难性的结果。所以，应该全面考虑脑血管造影的获益、有创、安全或风险性。在取得患者 和家属的同意后，应签署知情同意书。 术前及术中的药物准备接受 DSA 的患者往往存在对造影手术的恐惧感，因此应在术 '' 前或术中酌情镇静处理。可在术前半小时予 0.1 ～0.2g 苯巴 比妥注射剂肌肉注射，或术中给予咪达唑仑静脉推注。术中 应给予肝素化，体重 60～ 80kg 的患者给予肝素钠 2000U 静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。造影术中如发 生