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精品文档精品文档附件昌平区甲型流感病例密切接触者流行病学调查表编号姓名性别年龄职业来自何国家及地区现详细住址接触的病例姓名最后接触时间地点及方式联系电话调查单位调查人调查日期年月日精品文档精品文档备注本医学观察告知书一式两份医学观察机构和被备注本医学观察告知书一式两份医学观察机构和被医学观察者各执一份附编号集中医学观察告知书女士先生为了保护您的健康及您周围接触者的健康根据中华人民共和国传染病防治法的规定请您到指定场所接受集中医学观察医学观察期限自年月曰至年月日请予合作被医学观察者签字医学观察医师
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附件1:
昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者流行病学调查表
编 号
姓名
性别
年龄
职业
来自何国家 及地区
现详细住址
接触的 病例姓名
最后接触时间 地点及方式
联系 电话
调查单位： 调查人
调查日期： 年 月 日
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备注：本《医学观察告知书》一式两份，医学观察机构和被
备注：本《医学观察告知书》一式两份，医学观察机构和被
医学观察者各执一份。
附2.1
编号：
集中医学观察告知书
女士、先生：
为了保护您的健康及您周围接触者的健康， 根据《中华
人民共和国传染病防治法》 的规定，请您到指定场所接受集 中医学观察，医学观察期限：自 年 月
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