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病历全程质量监控评价与反馈制度 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环 节质量监控， 严把病案终末质量控制关， 实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下： 一、 四级监控体系 （一）一级监控： 各临床科室成立由科主任、 各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 （二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。 职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。 （三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊 断名称和手术名称符合 ICD-10 、ICD-9-CM3 要求，各项诊断符 1 合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况） 、出 院病历书写规范性、 完整性、 合法性、 逻辑性、 排序等进行审查， 对单项否决的项目检查。 （四）四级监控：由病案委员会委员组成。 职责：每年对运行病历和出科病历随机检查 二、质控方法 （一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中， 狠抓病案形成的各个环节。 1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几 个环节来实现。 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检 查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查 无问题后方可签名。 2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况， 对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级， 质控率为 100% ，严禁不合格病历出科。 3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存 在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主 任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓， 随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决 问题。 2、医务处、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查 2 新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书 写制度和医疗核心制度的落实情况。 3、护理文书质控 1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》 ，由质控 护士对每份出院病历进行质控。 2）护士长每周进行一次抽查。 4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随 机抽查考核。 （二）终末质量控制 1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为 100% 。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对 回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修， 避免不 必要的纠纷发生。 2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登 记，对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈各临床 科室。 3、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历与终 末质控护士的奖金挂钩。 4、医院专家组（病案委员会委员） ：每年根据《病历书写基 本规范》为基础， 《全国三级综合医院病历质量评价标准》所列 内容逐项评审，求出科室及个人得分，评选出优秀病历个人奖及 集体奖。 3 5、院感科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师 是否有漏报传染病和院内感染的情况。 三、病案质量评价依据 1、以卫生部 2010 年 3 月 1 日要求执行的《病历书写基本 规范》为基础。 2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的 《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》 、《全国病案信息技术资格考试指导》 、《贵州省护理文件规范（试行） 》中有关的质量要求。 四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈 1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不 便修改的必须告诫本人， 使其引以为戒， 避免类似问题再次出现。 2、月各质量检查小组将检查结果上报质量控制办公室，质 控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。 3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的 病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达 成共识统一执行。 4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让 科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科 室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。 五、奖惩措施 1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款 1000 元（其中副 4 主任医师或科主任承担 200 元，主治医师承担 3