2020急性冠脉综合症.ppt

冠脉搭桥手术 ? 将狭窄冠状动脉的远 端和主动脉连接起来， 让血液饶过狭窄的部 分，到达缺血的部位 急性冠状动脉综合症（ ACS ） 病例 ? 患者迟军虎，男 55 岁，因为“突发胸痛半小时” 入急诊，神 志清、痛苦貌，血压 135/85mmhg 、心率 80 次 / 分钟，律齐既 往有高血压、糖尿病病史 7 年，心电图提示广泛前壁心梗。诊 断为“急性冠脉综合征，前壁心梗” . 急诊行冠脉造影术，术 中见左前降支中段关闭，予抽吸血栓，行 PTCA+ 支架一枚置 入，术中出现再灌注及心律失常，一过性低血压，予多巴胺 处理，支架植入后病变血管血流恢复 T1M1 三级，术后于入 ICU 。 ? 入 ICU 治疗 :1 克赛 0.4 Q12H ( 术后 6 小时 ) ， 2 阿斯匹林 300MG QD ， 3 波立维 75MG QD ， 4 立普妥 20MG QD ? 心激酶谱 ,TNI 检查 : ? AST LDH CK CK-MB HBDH TNI ? 3 月 27 日 12:00 240 737 3527 205 705 弱阳性 ? 3 月 27 日 17:51 380 1407 4309 170 1367 阳性 ? 3 月 28 日 18:50 141 1000 942 55 1046 阳性 TIMI 血流分级 ? TIMI 血流分级为心肌梗塞溶栓治疗 (thrombolysis in myocardial infarction ，缩写为 TIMI) 在临床试验中，用冠 状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，分为 ? 0 级 ( 无灌注 ) ：血管闭塞远端无前向血流； ? 1 级 ( 渗透而无灌注 ) ：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充 盈远端血管； ? 2 级 ( 部分灌注 ) ：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影 剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓； ? 3 级 ( 完全灌注 ) ：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清 除。 ? TIMI 0 级和 1 级表明冠状动脉未再通； TIMI 2 级和 3 级表明 冠状动脉再通 ( 再灌注 ) 。 定义 ? 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或 血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合 征 病理 ? 冠脉粥样斑块破裂， 血小板激活聚集，血 栓形成，血管痉挛导 致病变远端血管完全 性或非完全性闭塞， 发生心肌缺血或原有 心肌缺血恶化或发生 心肌梗死 ? 不稳定斑块的破裂或 内皮损失基础上的冠 脉血栓形成是其病理 生理基础 何谓动脉粥样硬化血栓形成 ? ? 动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化 斑块突然、不可预测的破损 ( 破裂或糜 烂 ) 所导致的血小板激活和血栓形成。 ? 动脉粥样硬化血栓形成是导致心肌梗死、 缺血性脑卒中以及血管性死亡等事件的 基础疾患。 斑块破裂 1 斑块糜烂 2 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657 – 71. 2. Arbustini E et al . Heart 1999; 82: 269 – 72. 分型 ? ST 段抬高的 ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的 完 全性冠 脉闭塞 的情况下 ? 非 ST 段抬高的 ACS 通常发生于富含血小板的由血栓所致的 非完全性冠脉 闭塞 情 况下 ST 段不抬高的心肌梗死 （ CK-MB ≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛 （ CK-MB 正常或小于正常的二倍） 发病机制 血管完 全闭塞 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 非 ST 段持续抬高的 急性冠脉综合征 ST 段持续抬高的 急性冠脉综合征 血管未完 全闭塞 不稳定心绞痛，非 ST 段抬高心梗 ST 段抬高心梗 心电图 血管腔 死亡 / 猝死 进展为 ST 段抬高心梗 时间就是心肌 ！ 时间就是生命 ！ ACS 的诊断 ? 临床表现 ? 心电图 ? 血心肌标志物 ? 其他：冠心病的危险因素等的评价 临床表现 ? 心绞痛的类型和发作方式 – 休息性胸痛，尤其既往 48 小时内有发作者 ? 胸痛持续时间 – 持续胸痛 >20 分钟 ? 发作时硝酸甘油缓解情况 – 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 心电图 急性心梗心电图变化 ? 超急性期：几分钟 ~ 几小时 ? 急性期：几小时 ~ 几天（ S-T 抬高可往往在 2 周内消失，超过 1~6 个月未 恢复，可考虑室壁瘤） ? 6 小时候可能出现病理性 Q 波，永久存在 ? T 波可