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报告编号：
重点用能单位能源计量审查
自查报告
单 位 名 称 ( 盖章 )
自 查 日 期
检查组组长 ( 签字 )
签 发 日 期 年 月 日
用能单位信息
用能单位名称
单位注册地址
单位生产地址
营业执照注册号 组织机构代码
法定代表人 联系人
邮政编码 联系电话 / 手机
传真 E-mail
用能单位概况
□已通过测量 / 采集体系认证（ ISO ） □ 曾获计量保证确认证书
管理体系获证
年取得计量保证确认证书
主要产品： 1 产量： 产值：
2 产量： 产值：
产品结构
辅助产品： 1 产量： 产值：
2 产量： 产值：
年度销售额： 年度利税：
年度万元增加值能耗 ( 当量 ) ： （吨标准煤/ 万元）
年度综合能耗当量值： （吨标准煤）
占“总”标煤的
序号 消耗能源名称 实物量（单位） 折标煤（吨）
百分比（ %）
年度 1
主要消耗 2
能源及数 3
量 4
5
合计 100
注：
1. 按当量值折算成标准煤；
2 消耗能源实物量以年度财务发票为准。
检查依据
能源计量监督管理办法
JJF 1356 －2012 重点用能单位能源计量审查规范
GB/T 2589－2008 综合能耗计算通则
GB 17167－2006 用能单位能源计量器具配备和管理通则
其他文件编号及名称：
检查组成员分工
检查组职务 姓 名 检查项目
组 长
成 员
自查过程概述
自查报告汇总
重点用能单位能源计量管理用表 （共 页）
重点用能单位能源计量审查记录表 （共 页）
重点用能单位能源计量审查不符合项报告 （共 页）
能源计量器具配备率审查结果
进出用能单位能源计量器具配备率自查结果：
应配 实际配 实际配
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