2020急诊科个案讨论脑出血.ppt

? 2 、意识内容：高级神经活动，定向力，感 知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行 为。 谵妄：意识范围增加，定向力、自制力、 注意力均障碍，丰富的错觉错视。 ? 特殊类型的意识障碍： ? 醒状昏迷 ( 睁眼昏迷 ) ： ? 去皮层综合征 ? 无动性缄默症 ? * 意识缺乏症：见于额叶病变 ? * 闭锁综合征：脑桥病变多见 ? （ * 不属于常规的意识障碍 ） Glasgow 评分 ? 对脑部 急性 损伤所致的神志障碍进行的评 估。 ? 可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作 为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评 估标准 ? 对慢性脑损伤的不能采取 GCS 评分标准 ? 脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常 的结构出现在异常的位置。 1 、颞叶沟回疝 2 、小脑幕切迹疝 3 、枕骨大孔疝 4 、倒疝 基底节出血：轻型和重型 脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者 有瘫痪和感觉障碍者 发病即昏迷 脑干出血： Weber 综合征（中脑） 小脑出血： 脑室出血： 5 、 诊断和鉴别诊断 与神经系统疾病鉴别 与全身疾病鉴别 6 、治疗 保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血 压，改善循环；加强护理，防治并发症。 外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意 ①小脑出血＞ 10ml, 直径＞ 3 厘米，血肿 大于 20 毫升紧急手术 ②基底节出血＞ 30ml ③脑叶出血＞ 50ml ④ 脑室出血 注意事项： 1 、 血压的调控 2 、脱水药物的应用 3 、止血药的应用 4 、脑代谢药物的应用 5 、 高度重视不稳定型脑出血 （超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用 力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药 致颅内压过低、出血部位、形态） 护理过程中的要点： ? 常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的 呼吸道、肢体的功能位。 ? 平衡要点：水、电解质、酸碱、营养 控制脑水肿 ? 脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（ 48 小时以后）进入高峰期， 7~10 天为顶峰， 14 天左右逐渐消退，可持续到 3 周 ? 药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油， 胶体（白蛋白） 甘露醇的脱水作用 ? 渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差， 带走颅内水分。约 20~30 分钟起效，（每 8g 甘露醇可脱水 100ml ）。持续 4~6 小时。 7~10 天逐渐失效。肾功能、心功能不全者 需慎用。 ? 在静滴甘露醇后必须 连续观测尿量 控制高血压 ? 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 ? 180/105mmHg 以下可 酌情 不予降压，如无颅 高压症状而血压高，需适当降压。 ? 血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿 崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障 碍。多为生命垂危。 并发症的防治 ： ? 感染：肺部、泌尿系感染 ? 应激性溃疡 ? 压疮 ? 深静脉血栓，栓塞风险 ? 中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭 ? 中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分 泌异常综合征）：缓慢补钠 ? 中枢性尿崩：每日尿量 >4000ml ，或每小时 尿量 >200ml 连续 2 小时，伴有尿比重的降低。 可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压 素。 ? 以上如排除下丘脑 - 垂体损伤则提示预后不 良 注意事项 ? 急性高血压可致脑出血 ? 脑出血有活动型和稳定型两种 ? 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液 病和脑肿瘤等 ? 48 小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于 脑梗死 ? 高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑 后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞 叶白质分支 影像检查 ? 磁共振：超急性期（ 0-2 小时） T1 低信号 T2 高信号，与梗死不易区分；急性期（ 2-48 小时） T1 等信号、 T2 低信号；亚急性期 （ 3D-3W ） T1T2 均成高信号；慢性期（＞ 3W ） T1 低信号 T2 高信号（受血红蛋白影响） 护理评估 ? 病史 ? 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、 CT 所 见 ? 身体评估 ? 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 ? 辅助检查 ? 头颅 CT 或 MRI 格拉斯哥昏迷评分