康复科功能训练评估表.docx

脑瘫儿童训练登记表 姓名 出生日期 性别 家长姓名 地址 诊断 联系电话 现有功能：粗大运动：□头直立 □肘支撑 □翻身 □双手支撑 □手支撑坐 □ 独坐（◇圆背◇侧方平衡◇后方平衡）□爬行 □扶站 （单手 / 双手）□扶行 □自主行走 精细运动：□紧握拳 □可握住带响玩具并拿向口 □两手可在中线位活动 □尺侧抓握 □全手掌握 □桡侧握 □拇、食指复侧捏 □具有转移物品能 力 □两手协同运动各握一物互敲 □用食指点玩物件 □用拇、食指指尖捏 □可将小物品放入瓶中 □可搭 2-3 层积木 □搭 4— 6 层积木 □会用铅笔在 纸上乱画 □可将 2-3 块积木排成一横列 □用剪刀乱剪纸 □用积木搭门、隧 道 肌力：三角肌 肌 腕伸肌  ；肱三头肌  ；肱二头  关节活动度： 肩前屈肘伸展 ；前臂旋前  肩外展 肩后伸 ；前臂旋后  肘屈曲 腕 背伸 ；拇指内收 反射：肱二头肌  ；膝腱反射  ；踝阵挛  ；侧弯反射  :  ； ATNR 障碍类型：□痉挛型 障碍部位：□双瘫 □截瘫  □肌张力低下型 □不随意运动型□共济失调型 □混合型（ ）□偏瘫 侧 □四肢瘫 □重复偏瘫：上 下肢重或左 | 右侧重□单瘫 辅具的使用 ; □轮椅□拇指外展固定带□护腕矫形器□分指固定板□其他 其他科诊断疾病：□疾病（□服药中 □未服药） 相关感官能力：视觉：□正常□未检查□其他 听觉：□正常□未检查□其他 触觉：□防御□迟钝□依赖  前庭觉：□敏感  □迟钝  □稳定 认知反应：□好 □普通 □差 指令听从：□佳情绪反应 : □敏感 □稳定 语言能力：□无主动活动体能：□高 □中 □低 畏缩反应：□强主 Gesell: 适应性□；大运动 ；精细动作 ；语言要 韦氏智测：言语智商 ；操作智商 ；发育商检 脑电图： 头颅核磁：  □差 □无□构音异常 □差□弱 □正常；个人 - 社交；总智商  □正常 ； 查SEP:: GMFM; GMFCS;