住院病历表格.docx

住院病历 住院号： 姓名： 年龄： 性别： 男 □ 女 □ 婚否：是□否□ 民族： 职业： 现住址： 入院时间： 记录时间： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 曾患疾病及传染病史（ ） 预防接种史（ ） 过敏史 : 无（ ）有（ ） 过敏原（ ） 临床表现（ ） 外伤史（ ） 手术史： ） 其他： 系统回顾 呼吸系统：咳嗽口 咳痰口 呼吸困难□时间（ ）咯血口 发热□体温（） 盗汗口 循环系统：心悸口 气促口发绀口心前区疼痛口 晕厥口水肿口高血压□ 动脉硬化口 心脏疾病口 风湿热病史口 消化系统：腹胀口 腹痛口 暧气口反酸口 呕血口便血口 黄疸口 腹泻口 食欲改变口 泌尿系统：尿频口 尿急口 尿痛口排尿不畅口 尿色洗肉水样□酱油色口 水肿口肾毒性药物史□ 化学毒物中毒或接触史口 下疳口淋病口 梅毒□ 血液系统：头晕口 乏力口皮肤黏膜淤血□ 紫癜口血肿口鼻出血□ 牙龈出血口 骨骼痛□ 放射物接触史□ 内分泌系统： 畏寒口 怕热口多汗口 食欲异常口 烦渴口多饮口多尿口 头痛口视力障碍口 肌肉震颤口 第二性征改变史口 神经系统： 头痛口失眠口 意识障碍口 晕厥口 痉挛口瘫痪口 视力障碍口 感觉运动障碍□ 性格改变口 记忆力智力改变口 运动系统：关节肿痛口 运动障碍口 肢体麻木口 痉挛口萎缩口瘫痪史□ 个人史： 出生地（ ）事何种工作（） 地方病地区 个人史： 出生地（ ）事何种工作（ ） 地方病地区 （ ） 冶游史（ ）烟（是 否 ）约（ ）年，平均（ ）支/ 日 戒烟（ ） 嗜酒（无 偶有 经常 ）约（ ）年，平均（ ）两/ 日 TOC \o "1-5" \h \z 其他（ ） 婚育史：结婚年龄（ ） 配偶情况（ ） 月经史和生育史： 初潮（ ）岁 每次持续（ ）天 末次月经日期（ ） 绝经年龄（ ）岁 周期（ ） 经量（ 少 一般 多 ） 痛经（无 有 ） 经期（规则 不规则 ） 妊娠（ ）次 顺产（ ）胎 流产（ ）胎 早产（ ）胎 死产（ ）胎 难产及病情：（有 / 无 ） 子（ ）个 女（ ）个 其他： 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ） 母：健在（ ） 患病（ ） 已故（ ）死因（ ） 兄弟姐妹（ ） 子女及其他（ ） 其他： 体格检查 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好 中等 不良恶病质面容：无病容 急性 慢性病容其他： 一般发育： 发育： 正常 不良 超常 营养： 良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性 慢性病容 其他 ： 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位： 自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ） 神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄：配合检查： 是否 皮肤黏膜 : 色泽： 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 生命体征： 脉搏__次/ 分 呼吸__次/ 分 血压__/__mmHg 体重 __kg 体温 C ） ） （类型及分布 有 （类型及分布 皮疹：无 有 皮下出血：无 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（ 部位 温度与湿度： 正常 冷 干 湿 ） 弹性： 正常 减退 水肿：无 有（部位及程度 ） 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ） 其他： 淋巴结 : 全身浅表淋巴结： 头部： 淋巴结 : 全身浅表淋巴结： 头部： 头颅 大小： 正常 大 小 畸形： 无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ） 眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有 眼睑： 正常 水肿 下垂 痉宿 结膜 ：正常 充血 水肿 出血 角膜： 正常 异常 （左 右） 巩膜 ：无黄染 有黄染 眼球： 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ） 瞳孔： 等圆 等大 不等 左___ mm， 右 mm 对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ） 近视力：视力表 阅读视力（左 右） 其他： 无肿大 肿大（部位及特征 耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ） 鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛 无 有 （部位 ） 口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜：正常 异常 （苍白 出血点） 腮腺导管开口 ：正常 异常 （肿胀 分泌物 舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ） 齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿 + III °右 I °II ° III °右 I °II °III °脓性分泌物） ） 声音：正常 嘶哑 偏移（向左 向右 ） 颈静脉：正常