重大灾害流浪人员临时登记材料模板.docVIP

2 - PAGE 5 - PAGE 1 - 重大灾害流浪人员临时登记材料模板 附件1 临时庇护登记表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 文化程度 民族 职业 身体状况 身高 厘米 体重 公斤 携带物品 证件类型 证件号码 户籍地址 省/自治区市/地区县/区乡/镇/街道村/路 现住地址 省/自治区市/地区县/区乡/镇/街道村/路 近期经历 本人诉求 自填 本人保证以上内容真实完整，同意遵守临时救助庇护点的管理规定。 求助人员签名（指模）：年月日 代填 由于本人不能自行填写本表，同意委托以下代填人填写，所填写的内容是本人的真实情况。 求助人员签名（指模）：年月日 代填人签名： 备注 附件2 询问记录表 ————————————————————————————— 询问日期： 年 月 日 询问地点： 被询问人姓名： 性别： 出生年月： 身份证号码： 现居住地址： 户口所在地： 何时来深圳XX： 来深圳XX做什么： 最近14天内生活经历： 最近14天内工作经历： 如有以下内容请在□内划“√”如无划“x” □湖北XX居住史□湖北XX旅行史□湖北XX探亲访友史 □接触湖北XX疫区人员□温州XX居住史、旅行史、访友史 □接触温州XX等重点疫区人员□接触流行肺炎感染者 □接触流行肺炎确诊病人□发烧、咳嗽、呼吸道感染症状 本人保证以上内容真实完整。 被询问人签名按指模： 询问人签名： 附件3 求助须知 一、救助对象：光明区辖区内务工不着、投亲不遇的困难群众；因疫情防控原因暂时不能返家的困难群众；辖区内其他生活无着流浪乞讨人员。 二、救助内容：遵循自愿、无偿、公开的救助原则，提供基本的食物、住处、站内突发急病基本救治、通讯联系和返乡乘车凭证的救助服务。 三、救助程序：体温检测—身体检视—物品保管—填写申请—信息登记—接受14天封闭式管理—自行离站或解除疫情警报后离站 四、管理规定： （一）遵纪守法，服从安排，讲究卫生，遵守庇护点相关管理制度； （二）如实提供本人情况，接受安全检查，不得携带违禁品、危险品入站； （三）入站人员必须接受14天封闭式管理，期间不得自行离站，14天后，如无身体异常情况，可自行离站或继续接受救助； （四）不得开展聚集活动，打架斗殴，不得伤害、欺凌、侮辱他人，不得扰乱工作秩序； （五）不得在站内吸烟、喝酒、赌博、倒买倒卖； （六）不得毁坏、盗窃公私财物，不得破坏站内设施、设备； （七）不得在站内进行其它违法犯罪活动； （八）人民政府解除疫情应急响应和防控措施后，且入站人员身体健康，入站人员必须离站。 五、不予救助的情形： （一）拒不配合安全检查； （二）拒不遵守物品管理规定； （三）自身有能力解决食宿； （四）索要现金，拒不接受其他救助方式； （五）拒不提供或拒不如实提供个人信息； （六）法律法规规定其他不符合救助条件的情形。 本人已阅读并清楚了解上述《求助须知》，同意遵守站内管理规定。 求助人员签名（指模）： 年 月 日 附件4 终止救助通知书 ： 您于 年 月 日来站接受救助，因以下原因不符合继续救助条件，现决定终止救助。 □无正当理由拒不离站或出院； □拒不提供或拒不如实提供家庭信息； □违法违纪、扰乱救助管理秩序； □其他不符合继续救助的情形。 如对本通知不服，可于15日内向所属民政部门提出申诉。 经办人签字： 负责人签字： 光明区XXX临时庇护点 年 月 日 附件5 自行离开声明书 本人于 年 月 日到 庇护点，现因临时生活困难已经解决，要求自行离开，我声明：庇护点已经为本人提供了符合法津规定的临时救助服务，对本人严格按照疫情防护措施的要求进行救助、管理和防护，并对本人进行疫情防控相关内容宣教，本人已知晓疫情防控有关内容并保证离开后遵守相关规定。 本人离开庇护点时身体健康，无任何不适症状，庇护期间庇护点提供了严格的医学防护措施，目前本人具备自行出行、返回的能力。 本人离开后的行为自行负责。 本人上述声明完全真实、自愿。 声明人签字： 年 月 日 人员健康档案 姓名： 男 女 年龄： 序号 日期 上午10:00 下午15:00 晚上18:00 备 注 体温 身体状况 精神状况 医护人员签名 体温 身体状况 精神状况 医生 签名 体温 身体状况 精神状况 医护人员签名 正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 1 2 3 4 5 6 说明：如出现发热、呼吸道症状、气促、肌肉酸痛、乏力等症状，即刻上报疾控部门，按疾控部门指导进行处置。 附件6 附件6 附件