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1
(安全管理套表)危险化
学品从业单位安全标准化
考评申请表
2
附件 1 :
危险化学品从业单位安全标准化考评申请表
7
3
申请单位/章:
申请日期:
8
4
一、基本情况调查
单位名称
通讯地址
生产地址
性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表 电话 邮编
电话 传真
联 系 人
手机 电子信箱
有否倒班
如有,请注明倒
□ 有 □ 否
班人数及方式
情 况
员工总数 厂休日 可否利用
1 .本次申请等级:□安全标准化一级 □安全标准化二级 □安全标准化三级
2 .如贵公司是某集团公司的成员,请注明集团公司名称:
3 .是否已取得管理体系认证证书,如有请注明证书名称和发证机构:
4 .安全标准化牵头部门:
5 .现场考评时您希望使用何种语言: □汉语 □英语 □其它
6 .希望考评的时间:
7 .企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人)
姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务
9
5
8 .申请方生产活动所涉及的主要化学品名称、用途、数量:(此处不够可另附页)
用途(原料或
一 年 数 量
名 称 属 性
(Kg )
中间产品)
9 .如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写如下内容
主要业务
名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真
活动描述
10
6
二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容
1 .近两年发生死亡、重伤和职业病的情况:
2 .可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
11
7
3 .企业目前安全管理状况
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