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上饶师范学院普通高等教育学生退学申请（审批）表 姓 名 性别 出生日期 入学年月 考生号 层次 专 业 学 号 二级学院 年 级 班 级 退学 □其它疾病 □精神疾病 □传染疾病 原因 □其它原因 □成绩低劣 □自动退学 □自费留学 退 学 申 学生家长签字： 申请人签字： 请 年 月 日 二级学院意见： 教务处意见： 班主任（签名）： 经办人（签名）： 学院负责人（签名、盖章）： 负责人（签名、盖章）： 年 月 日 年 月 日 学校意见： 负责人（签名）： 年 月 日 教务处电子数据处理结果： 经批准，同意该生于 年 月 日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案， 并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。 经办人（签名）： 年 月 日 注： 1．本表一式二份，学生所在学院、教务处各存一份； 2．退学学生须经校长办公会研究决定； 3．退学学生不得复学。