中医门诊病历书写范例（10例常见病完整病历）【精选】.pdfVIP

中医门诊病历书写范例（10例常见病完整病

历）【精选】

对于中医师、医学生及中医爱好者而言，一份规范、翔实的中医门诊病

历，不仅是医疗文书，更是临证思维的直接体现。它完整记录了“理、法、

方、药”的推导过程，是临床学习与经验积累的重要载体。

本文档提供了10个涵盖内外科常见疾病的中医门诊病历完整范例。每个

范例均模拟真实临床场景，包含从初诊（部分含复诊）的问诊、查体、辅助检

查、辨证分析、诊断、治法、处方到医嘱的全流程，旨在帮助读者直观掌握中

医病历的书写规范与逻辑，并从中领悟不同疾病的辨证论治要点。

一、胃痛（肝胃不和证）

【病历摘要】

就诊时间：2017年8月23日

患者信息：陈××，男，35岁。

主诉：胃脘部疼痛反复发作15年，复发加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食不规律致胃脘痛，此后反复发

作。2015年胃镜示“胃窦浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。此次因情志

不舒、饮酒后复发。

刻下症：胃脘灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，吞酸嘈杂，呃逆，大便偏

干。

望闻切诊：形体壮实，舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。

辅助检查