农药中毒报告卡.docVIP

农药中毒报告卡 卡片序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村 ￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡ 身份证号* 姓名 性别 1男￡ 2女￡ 年龄 　岁 中毒农药名称 中毒农药种类 中毒类型　 1生产性自用￡ 2生产性受雇￡ 3生活性误服（用）￡　 4生活性自服￡ 转归 1治愈 ￡ 2好转￡ 　　　3死亡￡ 诊断日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断单位（盖章）：