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补办出生证明医学申请书 平昌县人民医院： 本人姓名 ，性别 ，身份证号 爱人姓名 ，性别 ，身份证号 孩子姓名 ，性别 ，于 年 月 日出生在 医院并办理了编号为 的出生医学证明，但因 等原因，原出生医学证明 (被盗、遗失)或其它原因 ，特申请为孩子补为出生医学证明。 申请人 签字 手印 年 月 日 证 明 兹证明我村居民 ，性别 ，身份证号 ，与姓名 ，性别 ，身份证号 ，于 年 月 日在医院生育 胎，性别为 的婴儿，取名为 ，并办理了编号为 的出生医学证明，但因 原因，姓名为孩子原因出生医学证明 遗失，属实。 乡镇(街道) 村(社区) 村民委员会 (签字、盖章) 年 月 日 亲 子 申 明 (婴儿姓名) (性别)，是 (母亲姓名) 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 婴儿出生时间 年 月 日 时出生在 省 市 县(市、区) 乡因由 (接生单位或接生员姓名)接生，与婴儿关系 。 出生时婴儿状况：好 、一般 、差 、 以上情况若不属实，愿负法律责任。 母亲签名 身份证号 父亲签名 身份证号 监护人签名 身份证号 证明人签名 证明人与婴儿关系 年 月 日