3中医完整病历 .pdfVIP

住 院 病 历 姓名：王 xx 性别：男 年 龄：43 岁 婚姻： 已婚 职业：务农 出身地：山东莱阳 民族： 汉族 国籍：中国 邮政编码：556600 入院时间： 病史采集时间：2015.10.25 病史陈述者： 患者本人 　　　　　　　　可靠程度：可靠 发病气节：大寒前两天　　　　　　　　　 病案号 ：433802 问诊： 主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜 6 天。 现病史：患者于 1 月 19 日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话 不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并 予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿 衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺 血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期) ，高血压2 级 极高危组”收住我科治疗。 现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来， 精